老年肺高压的一些问题及肺高压的诊治误区

老年肺高压的一些问题及肺高压的诊治误区天津医科大学第二医院心脏科作者：张承宗2009-11-1912:53:20点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W032715关键字：肺动脉高压肺循环疾病张承宗肺循环疾病是心血管系统疾病的一部分，包括60岁以上的老年人，发生在从肺静脉、肺毛细血管和肺动脉到右心的各部位，并不少见。其次又与呼吸系统、消化系统、内分泌系统和全身免疫系统等有不可分割的联系。第三，急性和慢性病变有所不同，急性表现轻重程度差别巨大，以血栓为主的各种栓子引起的急性肺栓塞，并引起急性肺动脉高压；各种原因的慢性病变则是发生在肺循环不同部位产生慢性肺高血压。目前各种表现形式的急性肺栓塞，特别是预防由此导致的猝死已在本世纪大大提高了重视程度，然而对于慢性肺高压还存在概念上的混乱和诊治的误区。1关于肺高压的定义与分类根据2003年WHO意大利威尼斯肺动脉高压专家工作组会议的诊断分类原则，肺高血压（简称肺高压pulmonaryhypertension）为肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合型肺高压，整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均称为肺高压【1】。肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PAH）系肺高压的一种，指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常。主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加，引起右心衰竭的病理生理综合征。其诊断标准必须是海平面状态下，静息时右心导管检查肺动脉收缩压（PASP）30mmHg和/或肺动脉平均压（MPAP）25mmHg或运动时MPAP30mmHg，且肺毛细血管楔压≤15mmHg，应有肺血管阻抗（PVR）3Wood单位。已改变1973年WHO瑞士日内瓦会议原发性和继发性肺动脉高压的提法。第一类是肺血管原发性疾病，包括特发性（IPAH）、家族性、结缔组织疾病、HIV感染、门静脉高压、药物和中毒性、先天性心脏病、新生儿持续性、甲状腺疾病性、遗传性出血性肺毛细血管扩张症、肺静脉梗阻性等。第二至五类分别为肺血管继发性病变，称为非肺动脉高压性肺高压（Non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension）。第二类为左心来源，由左心室收缩和舒张功能改变存在肺静脉高压，包括左心瓣膜病。三为与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质疾病、睡眠呼吸障碍、肺泡-毛细血管发育不良。四为慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压（CTEPH），包括近端或远端肺动脉血栓栓塞及非血栓性肺栓塞。五是混合性肺动脉高压，包括淋巴血管瘤、肺血管压迫等。其诊断各有不同，其治疗尤其第一类与第二～五类之间有明显区别。2007年中华医学会心血管病分会发表了肺动脉高压筛查诊断与治疗共识【2】。2009年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）发表了肺高压专家共识【3】均得以明确。2关于老年肺动脉高压的发病情况各种类型的肺高压均可见于老年人。就特发性PAH而言，发病率美国的统计每年1～2/百万，我国大约每年1～2百万人，女：男3～4：1，包括老年和幼儿。平均年龄36岁，生存年限2～3年。入院前误诊率可达94％。如有无法解释的气短、右心室大、肺动脉段突出，排除COPD、先心病等，应考虑特发性。在老年人更主要的是第三类和第四类。首先要除外肺部疾病引起的PAH，如有打鼾等情况，为睡眠呼吸暂停所致的PAH。如有下肢肿痛提示深静脉血栓，CT检查肺血管正常，未作肺灌注扫描不能排除慢性肺栓塞所致的PAH，如有发热、关节痛、口干，检查有自身抗体，可提示由于结缔组织病所致的PAH。PAH预后不良，采取积极和现代化的治疗措施一年死亡率15％左右，老年人无统计数字会更高。老年PAH症状缺乏特异性与心肌缺血、左心衰竭类似，包括活动和静态气短、乏力等。进一步可出现右心衰竭的表现，可误为COPD和缺血性心肌病。3关于诊断和动力学评估肺动脉高压最终引起右心功能改变和右心衰竭。就特发性肺动脉高压而言，无原发各系统疾病，主要病理特征是致丛性病变，表现为内膜细胞增殖，肌型肺动脉中层肥厚—洋葱皮样改变，管腔狭窄至完全闭塞，晚期小动脉可扩张，纤维素样坏死及丛样病变形成。根据上述病理渐进性发展特征，需要注意早期筛查罹患各种肺高压的危险人群，进行鉴别诊断，进行WHO功能分级（Ⅰ-Ⅳ级）和6分钟步行试验（6MW）及心肺运动试验（CPET）【4】。超声心动图作为筛查，虽然测量PASP与右心导管测法相关良好，但PASP≥40mmHg仅作为拟诊标准，不是确切的诊断指标。右心导管测定则是诊断肺动脉高压的金标准。人们在超声心动图和右心导管检查的关系方面仍存在误区，对于所有血流动力学平稳，无介入检查禁忌症者均可作导管检查，其检查目的包括明确诊断，分析病情程度，进行急性肺血管扩张试验，肺动脉造影，判断靶向药物治疗效果和介入治疗。肺动脉高压的严重程度可分为：轻度MPAP25～40mmHg，中度MPAP41～55mmHg，重度MPAP55mmHg。其他辅助检查包括肺功能检查和血气分析、ECT肺通气/灌注显像、胸部CT、核磁共振显像（MR）、肺动脉造影、脑钠肽（BNP）等，并判断低危和高危，进行风险预测。4关于急性肺血管扩张试验原理是发病机制之一是存在肺血管痉挛性因素，试验阳性者提示肺循环有相当的肺小动脉动力性改变，钙通道阻滞剂（CCB）可使部分阳性患者临床和预后得到改善。此试验必须通过右心导管检查并测量心排血量（CO）。阳性标准必须满足：⑴MPAP10mmHg；⑵MPAP降至40mmHg一下；⑶CO增加或不变。实际情况是IPAH阳性率仅10％左右，其他类型PAH阳性率更低，口服CCB一年后复测仅为初次阳性率的一半，只有药物试验阳性者才能较安全使用CCB【5】。根据具体情况选择硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓，但不能用负性肌力作用强的维拉帕米，绝不能未作标准药物试验盲目使用CCB。由于CCB为非选择性血管扩张剂，若体循环阻力下降程度明显大于肺循环阻力下降程度，可导致严重不良反应。试验药物有依前列醇（epoprostenol）需静脉给，在我国尚未上市；一氧化氮（NO）吸入装置复杂；腺苷（Adenosine）静脉泵入不良反应多；目前国内已上市伊洛前列环素（Iloprost,万他维）方案为20g(2ml)放入肺泡型雾化器内，雾化吸入20µg约2～10min。5内科药物治疗问题老年肺高压除针对病因治疗外，包括基础治疗和靶向治疗【6】。基础治疗提出生活调节，根据非对照临床试验华法令抗凝治疗用于所有特发性肺动脉高压，不排除原位血栓，INR控制在1.5～2.0。治疗右心衰竭包括利尿剂及地高辛。氧疗法维持氧饱和度90％。注意血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂在PAH，尤其是IPAH不能使用，其结果是体循环阻力下降，肺循环阻力上升，形成矛盾性肺动脉高压加剧，肺内右向左分流增加，缺氧明显，并可产生急性心力衰竭及肺水肿。PAH时心率增快为代偿作用，应用β受体阻滞剂后增加了负性肌力作用，加重右心衰竭及猝死风险，硝酸盐制剂也不在推荐范围。现有研究资料表明炎症机制参与了肺动脉高压的发病，提示抑制参与炎症过程的信号分子，打断信号通路有望阻断肺动脉高压的发生。他汀类药物的抗炎作用提示其可能是有希望的药物，有动物试验及小规模非随机临床试验支持，现我国正在进行攻关课题研究。靶向治疗均有循证医学证据。包括：⑴内皮素受体拮抗剂，我国已上市的为波生坦（Bosentan，全可利），开始为62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潜在肝毒性，每月应查肝功能，但价格昂贵。此外还有西他生坦（Sitaxsentan）和安贝生坦（ambrisentan）。⑵前列环素制剂，伊洛前列环素，为吸入法，作用较短，每日吸入6～9次，每次5～20ug，需要培训。还有依前列醇（epoprostenol）和曲前列环素（treprostinil）均非口服用药。贝前列腺素可以口服，但药品说明书尚未列入治疗肺高压的指征，目前也在研究中。⑶磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂，我国专家共识已写入西地那非（Sildenafil,万艾可），剂量20mg每日3次，还有伐地那非（Vardenafil）和达他那非（tadalafil）。荆志成教授主持的多中心随机伐地那非试验（EVALUATION）还在进行中，5mg每日1次，4周后可用5mg每日2次。靶向治疗主要用于第一类肺动脉高压,特别是IPAH，对于非肺动脉高压性肺高压则部分疾病有少量研究，如COPD应用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述药物联合治疗产生多种抑制作用，并减少耐药性，包括西地那非联合前列环素制剂等。为积极研究范围，初步结果令人鼓舞。上述靶向治疗结合我国国情，准入和治疗费用等尚存在诸多问题有待解决。其他类型的新药，如鸟苷酸环化酶抑制剂等也在研究之中。非药物治疗本处从略。目前我国正积极筹划出台肺高压的诊治指南，加强对其防治的重视，并结合国情制订可行方案，并且防止误区。参考文献【1】SimonneauG,GalieN,RubinL,etal.Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol，2004,43suppl1:S5-12【2】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识.中华心血管病杂志，2007，35（11）：979-987【3】McLaughlinVV,ArcherSL,BadeschDB,etal.ACCF/AHA2009,53(17):1573-1619【4】McGoonM,GuttemanD,SteenV,etal.Screening,earlydetection,anddiagnosisofpulmonaryarterialhypertension.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2004,126:145-345【5】SitbonO,HumberM,JaisX,etal.Long-termresponsetocalciumchannelblockersinidiopathicpulmonaryarterialhypertension.Circulation,2005,111:3105-3111【6】McLaughlinVV,McGoonMD.Pulmonaryarterialhypertension.Circulation,2006,114:1417-1431