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老年高血压病特点及防治徐州市第一医院刁绍先定义与分类（简化）老年：＞65岁高血压：≥140/90mmHg既往有高血压史，正在服降压药，即便血压正常也应诊断高血压。当患者SBP、DBP属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。定义与分类（简化）理想血压：血压＜115/75mmHg正常血压：血压＜120/80mmHg高血压前期：120～139/80～89mmHg单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg舒张压＜90mmHg续测血压注意点不同日反复测血压以水银柱台式血压计为标准测血压方法要规范重视家庭和动态血压流行病学全球发病率具有增高的趋势、高血压的发病率随着年龄增加而升高，高血压病在老年人较常见，尤其是收缩压。流行病学我国对高血压4次普查：1959年发病率5.11%。1979年发病率7.73%.1991年发病率11.88%。2002年发病率18.8%。总体呈明显上升趋势，目前推算我国现有高血压患者已达1.6亿。北方＞南方，沿海＞内地，城市＞农村，青年期男＞女，中年以后女稍＞男。续流行病学徐州地区普查发病率＞20%，若城区有100万人口，发病人口＞20万。续高血压病的三个误区1991年普查：城市知晓率35.6%，农村13.9%。正在服药治疗者城市17.1%，农村5.4%。治疗后血压控制者城市4.1%，农村1.2%。换句话说高血压患者只有1/4知道自己有高血压，不到一半正服降压药，血压得到控制的仅占3%。高血压病的三个误区近来调查高血压知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，血压控制率为8.1%。在门诊就诊的高血压中，＞65岁的老年患者高血压知晓率为80%，但血压的控制仅为28%。续高血压的病因遗传：父母均有高血压，子女发病率46%；父母有一方高血压者子女发病率为28%，约有60%的高血压与遗传有关。父母双方均无高血压者，子女发生率为8%。食物成份变化：摄入肉类、蛋类大大增加。摄入钠增加，对钾、钙、植物纤维素摄入偏少。高血压的病因随社会不断进步，生活节奏加快，个人应激负荷随之增加，脑力劳动为主，少运动等酗酒：男、女饮酒的人数增加，酒量增加吸烟：1996年全国调查男吸烟率67%，女4%“九五”攻关调查男为45～75%，女为0～13%；以后逐渐下降1998年男为61.2%，女为2.8%续高血压的病因超体重或肥胖：体重指数(BMI)增加（正常范围为20～24），以腹部肥胖易发生高血压。糖尿病和糖耐量降低：高血压和糖尿病的根源之一都有胰岛素抵抗。高血压常合并糖尿病，糖尿病伴高血压的患者血压不易控制。续高血压的病因避孕药：长期服避孕的妇女，特别35以上易患高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）；常伴有重度打鼾，50%OSAS有高血压。续高血压的症状1/5无症状，仅在测血压时或发生心、脑、肾等症状才能发现。常见的症状：头晕、头痛、颈紧、疲劳、心悸等，在劳动或紧张加重。也可见视力模糊、鼻出血等。高血压的体征冬天血压较高，夏季血压较低，一般夜间较低，清晨起床活动血压迅速升高。在家治血压低于诊所测血压“白大衣”高血压和“蒙面”高血压。高血压致左心室大，心尖部能听到收缩期杂音，主动瓣区第二音亢进。恶性高血压少数病人病情急骤发展，DBP持续≥130mmHg，伴有头痛、视力模糊、眼底出血、惨出和乳头水肿，肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型。病情进展迅速，如不及时有效治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。老年高血压病的特点40岁血压有上升的趋势，但高血压的诊断标准不变。流行病学表明SBP每升高10mmHg，脑卒中发病危险增49%，DBP每增加5mmHg则增加45%。我国冠心病研究，SBP120～139mmHg冠心病发病的相对危险比＜120mmHg者增高40%，SBP140～159mmHg增高1.3倍老年高血压病的特点50岁以上SBP继续上升，而DBP不变或下降，结果脉压增宽、说明动脉僵硬弹性差。SBP高增加左室负担，左室肥厚，心肌耗氧量增加；DBP低冠状动脉灌注低，加重心肌缺血，尤其存在冠状动脉狭窄的情况下。续老年高血压病的特点研究发现SBP升高比DBP升高对靶器官所造成的损害更大。SBP高DBP低脉压大比SBP高或SBP高DBP亦高对靶器官的损害都大，更易造成心、脑血管事件。续老年高血压病的特点（常合并）肥胖特别腹部肥胖。糖尿病或糖耐量异常。血脂紊乱（LDL-C↑、HDL-C↓、TG↑等）冠心病外周血管疾病特别颈动脉的斑块狭窄，颈椎病压迫两侧的椎动脉高尿酸血症。续并发症高血压危象：小动脉痉挛，血压急剧上升，重要脏器供血不足。高血压脑病：血管痉挛，血压急剧上升，脑水肿。脑血管病：脑梗塞、脑出血。心力衰竭：左心衰→全心衰。慢性肾功能衰竭（特别合并糖尿病时致糖尿病肾病时）主动脉夹层实验室检查血脂分析、血糖（PFG，OGTT、HbA1c）、尿常规、肾功能、血尿酸，PHA-A2-LAD。心电图，超声心动图。24小时动态血压、HRV、TCD、IMI。降压的目的大规模临床试验证明，SBP下降10～20mmHg或DBP下降5～10mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管病死率和冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心衰减少＞50%。高血压高危者如单纯收缩期高血压、糖尿病、脑卒中史者，降压收益更大。高血压合并糖尿病、高胆固醇血症、肥胖要综合治疗效果好。高血压患者要改善生活行为减轻体重BMI＜25减少钠摄入补充钾、钙减少脂肪摄入限制饮酒适量的运动降压治疗对象凡血压持续升高6个月以上，改善生活方式无效。血压≥160/100mmHg高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症。血压控制目标一般认为：血压＜140/90mmHg糖尿病或慢性肾病合并高血压：血压＜130/80mmHg。蛋白尿＞1g/d：血压＜125/75mmHg。老年收缩期高血压：SBP140～150mmHg；DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。另外：心率要求60～70次/分。利尿降压药种类：双克尿、速尿、保钾利尿药、引达伯胺。应用：轻、中高血压、浮肿、肥胖、老年人、减少脑卒中。缺点：影响血脂、血糖、尿酸代谢。剂量：每天≯25mg。β阻滞剂种类：倍他乐克、阿替洛尔、卡维地罗、比索洛尔等。应用：轻、中高血压，尤其交感神经增强者（静息HR＞80次/分）,中青年或合并心绞痛、心梗者。缺点：HR↓、传导阻滞、哮喘、周围血管病禁用，头晕、乏力、性功能障碍、血糖↑、但高血压合并糖尿病用利＞弊。钙拮抗剂（CCB）种类：心痛定（不用）、尼群地平、拜心酮、尼福达、络活喜、波依定、三精思洛平等。应用：适应各种高血压、老年高血压、高血压合并稳定性心绞痛。不影响血脂、血糖代谢。缺点：浮肿（特别是踝部）。ACEIs种类：卡托普利（开福特）、洛丁新、依那普利（依那林）、培垛普利（雅斯达）、福辛普利（蒙诺）。应用：各型高血压，特别合并左室大、心衰、心梗后、糖尿病、肾损害（中度以上不用）、周围血管病。缺点：咳嗽、血管神性水肿，妊娠、肾动脉狭窄禁用。ARBs种类：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安搏继）、替米沙坦、坎地沙坦。适应证和禁忌症与ACEI相似。ACEI咳嗽可用ARBs代替。降压联合用药小剂量联合用药：疗效好、不良反应少、目前受到重视和推崇。目前英国推出最新方案：＜55岁A+B为主，＞55岁C+D为主，互相调节。美国54届心脏病会议推出：A+C+他汀类疗效好。复方：方便、顺应性好、疗效较好；配方固定不灵活，个体化不强。如复方降压片、北京降压“0”号、珍珠降压片等。其他疗法阿斯匹林：无危险因素（高血压、吸烟、肥胖、高血脂、糖尿病）、年龄＞75岁可不服。有一个危险素可服50mmHg。有2个或＞2个可服75mmHg。他汀类：洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降脂）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（力普妥），主要降LDL-C、TC。贝特类及烟酸类：力平脂、血脂康、烟草酸等。主要降TG，提高HDL-C。2005.06.22