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第二章个体健康评估第一节家庭环境中的个体学习目的：为今后学习家庭健康评估以及慢性病病人的健康管理打下基础。学习目标：1、了解个体的特点及个体在家庭中的角色;2、熟悉个体健康护理计划的内容;3、掌握家庭环境中的个体健康评估特点，个体健康评估的常用工具、方法和技术。学习重点：家庭环境中的个体健康评估的内容。第二章个体健康评估第一节家庭环境中的个体一、个体的特点：（一）个体是一个统一的整体（二）个体是一个开放系统1、个体的开放性2、护理工作中个体的范围:从患病的个体到健康的个体。（三）个体的基本需要（马斯洛需要层次理论）马斯洛理论把需求分成生理需求、安全需求、归属与爱的需求、尊重需求和自我实现需求五类，依次由较低层次到较高层次排列。第一节家庭环境中的个体（1）五种需要象阶梯一样从低到高，按层次逐级递升，但这样次序不是完全固定的，可以变化，也有种种例外情况。（2）一般来说，某一层次的需要相对满足了，就会向高一层次发展，追求更高一层次的需要就成为驱使行为的动力。相应的，获得基本满足的需要就不再是一股激励力量。第一节家庭环境中的个体个体的基本需要大致包括以下几个方面：1、生理方面的需要是人类维持自身生存的最基本要求，包括对以下事物的需求：呼吸、水、食物、睡眠、生理平衡、分泌、性如果这些需要（除性以外）任何一项得不到满足，人类个人的生理机能就无法正常运转。第一节家庭环境中的个体2、社会方面的需要个体的社会需要是指：个体与社会中其他个体或集体互动的需要。如与他人的沟通、交友等。3、情感方面的需要这一层次包括对以下事物的需求：友情、爱情、喜、怒、哀、乐。人人都希望得到相互的关心和第一节家庭环境中的个体照顾。感情上的需要比生理上的需要来的细致，它和一个人的生理特性、经历、教育、宗教信仰都有关系。4、认知方面的需要认知方面的需要是指个体在认知和思考方面的需要，如个体学习，思考问题等。第一节家庭环境中的个体5、精神方面的需要个体精神方面的需要是指有关个体的精神信仰、精神依托和精神支持，如宗教信仰。第一节家庭环境中的个体二、个体在家庭中的角色（1）家庭角色：是个人在家庭中的地位和在家庭关系中的位置.这种地位和位置决定了个人在家庭中的责任、权利和义务。（2）角色期待：个体在家庭中的角色不但会随着社会潮流、特定的家庭教育、文化宗教背景等因素的变化而变化，同时还要按照社会和家庭为其规定的模式去规范行为。第一节家庭环境中的个体个体要实现角色期待，完成相应的角色行为，需要一个学习、发展的过程，这个过程称为角色学习。角色行为的发展过程：角色至角色期待——个人接受模式——形成角色行为角色特征：双重性、角色之间相互依存、角色行为有个体完成。第一节家庭环境中的个体三、家庭环境中的个体健康评估特点家庭中的个体其健康与家庭的整个环境紧密相关。家庭环境中的个体健康评估应围绕家庭环境进行，其评估内容主要是有影响个体健康的家庭环境、家庭结构、个体在家庭中的角色、家庭的功能、家庭的内外资源等。第一节家庭环境中的个体家庭环境中的个体健康评估是通过家庭访视来完成的。家庭访视是以生命周期和家庭周期所涉及的问题为主线，应按照疾病自然史进行三级预防为主，以护理对象为中心，动员个体、家庭和社区积极参与。第一节家庭环境中的个体家庭访视是开展社区护理的重要工具。通过家庭访视，社区护士可以了解居民健康状况，建立家庭健康档案、开展有针对性的家庭护理、健康教育、保健指导等服务。家庭访视的主要目的是预防疾病，促进健康。第一节家庭环境中的个体课堂小结：1、个体在家庭中的角色；2、家庭环境中的个体健康评估特点。第二节个体健康评估的内容一、个体的一般资料评估护理对象的性别、年龄、婚姻、民族、职业、文化程度、籍贯、医疗费用支付形式、病史陈述者及可靠程度、家庭成员、同住成员等。二、个体的生理健康（一）生命体征生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的重要征象，是生理健康评估的重要指标之一。第二节个体健康评估的内容生命体征主要有心率、脉搏、体温、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。1、脉搏：心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。检查脉搏通常用两侧桡动脉。正常人在安静状态下，脉搏为60—100次／分(一般为70—80次／分)。第二节个体健康评估的内容（一）脉搏的计数法1.直接测法：最常选用桡动脉搏动处。先让病人安静休息5～10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数2.间接测法：用脉搏描记仪和血压脉搏监护仪等测量。第二节个体健康评估的内容(二)常见的异常脉搏1）.脉搏增快（≥100次/分）：生理情况：情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。病理情况：发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。第二节个体健康评估的内容2）.脉搏减慢（≤60次/分）：颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。3）.脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。第二节个体健康评估的内容在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性早搏等心律失常时，脉搏会少于心率，称为脉搏短绌。（三）测量脉搏的注意事项：(1)手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15—30min测量一次。(2)偏瘫患者应测健肢。(3)不可用拇指诊脉。第二节个体健康评估的内容(4)异常脉搏、危重患者需测1min。(5)脉搏弱难测时，用听诊器听心率1min。(6)脉搏出现短绌时，应由2人同时测量，记录方法为“心率/脉率”。2、体温（36～37℃）人正常体温是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律。（一）体温正常值及测量方法1）．口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分第二节个体健康评估的内容钟后拿出来读数正常值为36.3—37.2℃此法禁用于神志不清病人和婴幼儿2）.腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36～37℃。第二节个体健康评估的内容3）.肛测法：多用于昏迷病人或小儿。病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置5分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃。正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。第二节个体健康评估的内容（二）体温的异常1.体温升高：37.4～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。2.体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。第二节个体健康评估的内容（三）测量体温注意事项：(1)测量前清点体温计数量，检查体温计有无破损，水银柱是否都在35℃以下。(2)测量前20—30分钟应避免剧烈运动、进食、进冷热饮料、做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。(3)婴幼儿，昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用口腔测量法。(4)腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测温法。(5)发现体温与病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。第二节个体健康评估的内容3、呼吸呼吸是呼吸道和肺的活动。人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。（一）呼吸正常值平静呼吸时，成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。第二节个体健康评估的内容（二）呼吸计数法：1、呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；2、用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。第二节个体健康评估的内容（三）两种呼吸方式人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。1、以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；2、以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。第二节个体健康评估的内容（四）呼吸频率的改变1.呼吸增快（20次/分）：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。2.呼吸减慢（12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。第二节个体健康评估的内容(五)呼吸深度的改变深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。第二节个体健康评估的内容（六）测量呼吸的注意事项：(1)由于呼吸在一定程度上受意识控制，所以测呼吸时不应让患者察觉。(2)小儿及呼吸异常者应测1min。(3)呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测1min。第二节个体健康评估的内容4、血压（一）血压的产生推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。（二）血压的正常值正常成人收缩压为(90～140mmHg)，舒张压(60～90mmHg)。第二节个体健康评估的内容（三）血压异常1.高血压：是指收缩压和舒张压均增高而言的。1）成人的收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，称高血压。如出现高血压，但其他脏器无症状，属原发性高血压病；2）由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压，属继发性高血压病。第二节个体健康评估的内容2.低血压：是指收缩压≤90mmHg,舒张压≤60mmHg,多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。测量血压的注意事项(1)为有助于测量的准确性和对照的可比性，应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计。(2)偏瘫患者应选择健肢测量。第二节个体健康评估的内容(3)排除影响血压值的外界因素。①袖带太窄需要较高的压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高。②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出血压值偏低。③袖带过松使橡胶袋充气后呈球状，以至有效的测量面积变窄，测得血压偏高。第二节个体健康评估的内容④袖带过紧使血管在未充气前已受压，故测出血压偏低。(4)如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。(5)防止血压计本身造成的误差，如水银不足、汞柱上端通气小孔被阻等。第二节个体健康评估的内容（二）发育与体型1、发育是否正常一般通过年龄、智力和体格成长状态之间的关系来综合评价。发育正常指标：胸围为身高的1/2，坐高等于下肢的长度等。第二节个体健康评估的内容2、体型包括骨骼、肌肉的生长于脂肪分布的状态。个体的体型一般分为无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）无力型：上腹角小于85°正力型：上腹角85—95°超力型：上腹角超过95°第二节个体健康评估的内容（三）营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢密切相关，其好坏可作为坚定健康和疾病程度的标准之一，通常采用肥胖和消瘦进行描述。根据毛发、皮肤、脂肪、肌肉的发育情况，临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描