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1中国社区卫生服务现状和发展思考临汾社区卫生服务中心庞连智2定义发展功能现状问题发展思路一、社区卫生服务概念（一）社区定义社区是指由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体。在中国，城市社区一般指街道和居委会，在农村指乡镇。构成社区的要素是1．以一定社会关系为基础组织起来共同生活的人口。2．一定的地域条件。3．生活服务设施。4．特有的文化背景、认同意识和生活方式。5．一定的制度和管理机构。社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构领导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需要和需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务。（二）社区卫生服务和基本功能二、中国社区卫生服务的兴起和历程1.96年卫生工作会议2.97年济南会议3.98年医保会议4.99年十部委会议《意见》5.00年八部委会议《改革》6.01年成都会议《试点总结》7.00年上海示范性社区中心建设8.03年上海《全科团队试点》三、发展社区卫生服务的功能1.发展社区卫生服务体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，符合社区群众的意愿。2.发展社区卫生服务是社区居民的迫切需求。从需要的角度研究，慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。3.合理配置资源，解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题，只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。4.发展社区卫生服务是城镇医药卫生体制改革的需要。实行卫生工作的全行业管理。建立新的医疗机构分类管理制度，即社区卫生服务组织、综合医院和专科医院。合理分工的医疗卫生服务体系，“小病进社区，大病进医院”。加强卫生资源配置的宏观管理。调整医疗服务价格，实行医药分家管理制度。5.发展社区卫生服务是城市医疗保险制度改革的需要。（1）我国医疗保险制度的改革是按照“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的原则。（2）这一制度的建立，急需建设一支能够胜任社区卫生服务工作、广大人民群众欢迎的、以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍作为守门人。6.发展社区卫生服务是降低医疗费用需要全国的卫生经济形势（1999）：（1）卫生总费用占GDP5.1%，与OECD国家比，美国13.6%,英国6.7%，相差较远.与泰国和越南（5.0%）接近。人均费用36美圆，美国4178美圆,英国1607美圆。（2）城镇居民人均医疗保健支出是245.59元,比上年增长40.43元，但是，人均可支配收入和人均医疗保健支出分别增长7.91%和6.56%，医疗保健支出明显快于居民收入和消费支出的增长。例1（1）上海市1990-1997年人均门诊费用从15.83元增加到100.20元，增加了5.3倍，年平均增长速度为30.2%；（2）人均住院费用从885.02元增加到5771.49元，增加了5.5倍，年平均增长速度为30.7%。（3）而此期间，上海市国民生产总值5年增长3.3倍，平均增长速度26.6%，人均收入5年增长3.2倍，平均增长速度26.0%。例21999年卫生部卫生统计信息中心资料医生人均日负担门诊和住院人次逐年减少。门诊和住院费用逐年增加。药品费用构成居高不下（60-85%）。例3（1）对家庭病床、一级医院和二级医院住院病人进行了5个病种的治疗效果和费用分析，结果发现，在治疗效果无显著性差异的情况下（χ2=3.6，p＞0.05），其平均费用之比为1：9.7：14.1。（2）家庭病床的成本效益比1：4.3。7.发展社区卫生服务有利于适应疾病谱的改变和人口老龄化的需要。（1）85年起，慢性病已经在前位。1993年，我国城市脑血管病患病率396.0/10万，1998年达到585.0/10万，升高4.8%；1993年恶性肿瘤患病率为101.0/10万，1998年达到115.0/10万，升高1.4%；这些数字均大大超过了世界平均水平，与发达国家接近。（2）我国老龄化态势也十分严峻。我国老年人口急剧上升，2000年已有1.3亿60岁以上人口（占总人口的10.2%），全国进入老龄化社会，预计2025年老年人口为2.8亿（占15.6%）；众多老年人口带来了严重的卫生问题，高的发病频率（2周患病率54%）和长的患病天数（百人周患病天数245d）。（一）政府对社区卫生服务的组织工作比较重视，已经形成“政府领导，部门协调，街道搭台，卫生实施，社会参与”的社区卫生服务组织网络格局，为社区卫生服务的可持续发展奠定了良好的政策基础。80%市级政府有社区卫生服务文件下发。70%区级政府有社区卫生服务领导小组。调查框架5千万人口，平均每11万人口有1个中心，3万人口有1个站。重视力度较大的政府有北京、上海、天津、广州、江苏、河北等。组织网络是“政府领导，部门协调，社区搭台，卫生唱戏，群众参与”。采取“三给予”政策，即“工作上给以支持、政策上给以倾斜、财政上给以扶助”。实行“三纳入”管理，即“社区卫生服务要纳入所在市经济和社会发展规划，纳入政府和部门的重要议事日程，纳入两个文明建设内容”。（二）社区卫生服务运作模式不同，盘活医疗卫生资源是共性，已经初步形成了“以四级网络模式为龙头，各种运作形式齐头并进”的运作模式格局。1.四级网络模式（网络式）（居首位34%）：区医疗预防中心CHS中心CHS站家庭机构改革（整体转型）功能转换（单一到多层面）效益明显（上海的中心总结）2.三级网络模式（便捷式）（第二位25%）二、三级医院CHS中心（站）家庭优势：启动资金双向转诊人力配置范例：保定注意：六位一体的功能协调问题3.资源互补网络模式（互补式）（16%）企业医院纳入区域社区卫生服务规划，提供六位一体服务。优势：资源共享顺势而就（形势和功能）发展强劲范例：西安注意：协调和管理4.家庭病床模式（直通式）二、三级医院家床科家庭优势：继承性双转性注意：六位一体功能不能到位5.其他模式包括：既往的医疗站转型专科诊所的转型预防机构的转型优势：早期的补充作用注意：准入规范（三）社区卫生服务的运作机制基本一致，以健康教育和社区卫生服务调查为切入口，纵向和横向的“六位一体”服务在不同时期各有侧重，但宗旨是形成立体的服务格局。1.以健康教育和社区卫生服务调查为切入口健康教育机会：义诊、咨询、活动健康教育形式：正式和非正式调查：对象应用资料动态管理2.以健康档案为依据内容：个人（较好）家庭（较差）社区（很差）管理：系统、动态、无纸化管理有待进一步研究和应用。3.以医疗服务起步（占大部分，极少部分以预防起步）优势：社区居民容易接受服务网络容易形成注意：变被动为主动变门诊为家庭服务变单一为多种服务4.在医疗服务起步的基础上，均在不失时机的逐渐将“六位”功能“一体”提供；同时，很多地区还实施特殊人群特殊服务和特殊地区特色服务。特殊人群：老人、残疾人、妇女和儿童服务（济南的儿童系列智力保健）特殊地区：疾病和行为干预5.少部分地区进行家庭医生制度的试点优势：互动关系的延伸经济效益的支柱社区卫生服务最终目的注意：观念问题的解决运作模式的建立有效的支持政策（四）社区卫生服务的内容虽然不同，但宗旨不变，纵向和横向的“六位一体”服务各有侧重，已经初步形成了立体的服务格局。（五）社区卫生服务的人力培养正在引起重视，先期培养正在实施，中期培养计划正在制定，正在形成立体培养格局。提供社区卫生服务的卫生人员学历基本上是专科以下的人员，职称多为初级（调查认为服务人员应为中级）。有70％左右的城市开展过针对医生的全科医学短期培训。60％的城市开展了针对社区护理和防保人员的全科医学短期培训。除极少数几个城市外，培训工作均未按卫生部的要求进行全科医生正规培训。正在实施适应多层次需要的全科医生培养模式转岗培养（即学即用）；成人教育；学历教育；高层次教育。（六）对社区卫生服务筹资的认识一致，筹资渠道正在扩展，筹资力度正在加强，政策有所保障，正在完善多渠道、多层次的补偿机制格局。1.投资主渠道：政府投资项目：启动、预防、健教投资额度：0.5-10元2.中心和站点的创收3.医疗保险（较少地区）1.市委、市府十分重视，已连续8年被列位市政府“为民办实事”工程。2.已完成95所地段医院的标准化建设和向社区卫生服务中心的转换。3.20所建成社区卫生服务示范中心。4.03年建设和转换扩展到乡镇卫生院。5.05年将完成所有社区卫生服务中心建设。6.00-03年改造总投资9.64亿元，市投资0.73亿元，区县投入4.01亿元，合计占总投资的49.2%。7.网络比较齐全，每个街道乡镇一所社区卫生服务中心，共227所，下设422个站点；设置病床1.81万张，占全市总床位数的22.1%，使用率84.7%。上海现状1.1999年-2002年4年门急诊量增长1350万人次，医疗费用增长33.3%，其中在社区就诊的比例36.2%，二、三级医院的比例分别为31.7%和17%。2.参保人员在社区就诊的比例43.8%，从就诊费用的比重来看，社区卫生服务中心用四分之一的门急诊费用总量，完成了全市三分之一以上的门诊量。3.十类常见病、多发病和诊断明确的慢性病占就诊总量的63%，分别占一、二、三级医院门诊服务量的80%、60%和40%，社区承担的多发病、慢性病服务人次数占全市的51%。上海现状1.各级财政投入逐年加大，支持社区预防保健。2.2000年每万人口8万元。3.2004年提高到每万人口15万元。4.2005年提高到每万人口20万元。5.上海市政府划定底线，监督各区县落实；确有困难的区县可申请市财政补贴；有能力的可以多给（杨晓渡副市长5月18日“社区卫生服务调研座谈会”讲话）。财政投入《关于试行社区卫生服务中心与社区居民约定医疗服务和实行双向转诊制度的实施方案》政策导向利用经济杠杆，三年时间，吸引85%左右的常见病、多发病、诊断明确的慢性病到社区就诊。建立社区与二、三级医院之间的双向转诊制度。具体措施：调整不同等级医院的挂号费或诊疗费调整医保总额预算管理的指标结构（70%给社区）签约服务实行医保减负将来签约对象锁定医保卡《关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案》政策导向现行收费水平第一阶段目标第二阶段目标第三阶段目标三级医院10.5（2.5+8）141820—25二级医院9（2+7）111520门诊“入门”费用调整表《关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案》政策导向挂号费诊疗费三级医院不变(2.5)由8元提高到11元（提高部分自理）二级医院不变(2.0)由7元提高到9元（提高部分自理）一级医院不变(1.0)保持不变今年具体方案一《关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案》政策导向门诊现行收费合并调整后诊疗费医保支付病人自负挂号费诊疗费合计一级医院167770二级医院1.578.51174三级医院2.5810.51486今年具体方案二成效显著慢性病监测管理295万人次/年妇幼保健17.3万人次/年其他各类保健143.9万人次/年社区健康教育366.1万人次/年社区康复指导48.6万人次/年社区护理126.9万人次/年老人健康档案建档率92%居民健康档案138.5万份户籍制预防保健45.4万户BP机呼叫上门服务7.1万人次/年热线电话服务46万人次/年家庭病床规模1.3万张收治家庭病人3.54万人次/年以2003年为例成效显著2003年“抗非”前线，WHO考察重点。“你们在做事，闸北的经验可以向全国推广。”（卫生部副部长蒋作君4月在我院考察时说）“上海的社区卫生服务中心用这么少的钱，却完成了这么艰巨的任务。”（人大常委会副委员长韩启德于4月第一次在中国召开的国际临床年会开幕式上的讲话）发展趋势卫生部近期在上海调研社区卫生服务的经验，已出台在华东地区率先完成社区卫生服务的规划建设。模式上：上海市已从03年率先进行社区卫生服务新模式的改革试点——将全面推进全科团队建设。（专题介绍）体制上