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第二章临床知识第三节耐多药结核病的治疗和预防第四讲本节内容导航常见不良反应的处理方法总结综合治疗外科治疗病例分析免疫治疗萎陷疗法介入治疗心理治疗MDR-TB治疗和预后MDR—TB治疗困难MDR—TB的预防小结【恶心、呕吐】对症处理，控制症状后因呕吐而停止的药物可以重新恢复使用；如呕吐严重可补充液体和电解质；难以控制的恶心呕吐提示需要考虑肝功能受到损害的可能性【腹泻】粪便不成形和腹泻是很多抗结核药物副作用的常见表现；避免对发热或血便的患者使用蠕动抑制剂【头痛】是抗结核治疗常见的不良反应，但应排除头痛的其它病因，如脑膜炎或偏头痛常见不良反应的处理方法【低钾血症】指血钾水平低于正常（3.5mmol/L），一些抗结核药物，如氨基糖甙类和卷曲霉素，会导致肾流失过多的钾和镁，建议当病人接受注射药物治疗时，应经常监测血钾水平【胃炎】应考虑多种病因(包括感染、饮酒、饮食、药物包括甾体类消炎药和抗结核药物)，如呕吐咖啡渣样物表明上消化道出血常见不良反应的处理方法【外周神经炎】病人出现外周神经系统症状时，应考虑除抗结核药物外的其它原因（如酒精中毒、糖尿病或者其他药物）【抑郁症】如果患者表现出明显的行为或情绪改变以至于影响了他（她）的日常活动，那么应进行抑郁症的评估【过敏反应】过敏反应可以在服用药物几分钟内出现，并且可能是致命的常见不良反应的处理方法【惊厥】是指脑电活动异常引起的发作性神经功能紊乱，对惊厥的准确判断对于及时控制病症是非常必要的，痉挛性惊厥表现为肌肉运动的紊乱，而其它类型的惊厥可能仅仅表现为感觉或认知的改变【肾毒性】在治疗前以及治疗过程中要定期检测血中尿素氮和肌酐的水平【甲状腺功能减退症】血清中促甲状腺激素（TSH）高于10mg/L可以诊断甲状腺功能减退症。病人联合使用乙硫异烟胺和PAS时可导致，甲状腺功能减退可用左旋甲状腺素替代治疗常见不良反应的处理方法常见不良反应的处理方法【精神症状】指人格分裂或对事实感知缺失的一群症状。可能与潜在的精神错乱、抗结核药物治疗（特别是环丝氨酸）以及其它的药物治疗有关【肝炎】在治疗前及治疗中对肝脏疾病高危病人（老年人，乙肝，丙肝，酗酒，营养不良等）需要进行血清学的检测。出现任何肝炎症状（包括恶心、严重呕吐、巩膜黄染、黄疸、尿液变深）都应该立即作血清学检查1、FQ2、PAS3、Pto4、AK5、CPM6、Clr7、Amx/Clv8、Cfz9、CS10、RFB11、EVN12、Trd13、Lzd以上1，4，5，6，7是广谱抗生素（除对结核菌有效外，对其它细菌也有效）2，3--肝毒性最大6，7--疗效？价格贵8，9，10，11，12，13--临床无药10--MDR-TB少部分敏感，现临床无药，价格贵4，5--肾和耳毒性大，仅能按顺序选一种，如糖尿病、肾病、慎用，适合肝有病者等总结初治失败为复治，复治里有耐药病例也有敏感病例，应尽早把耐药病例找出进入个体化组，而不能把所有复治病例均用一线方案再进行复治，这样会产生4类对病人和社会不利的因素：继续增加耐药品种2HREZS/6HRE使可逆病变→不可逆病变、慢性纤维空洞复治过程中，无效治疗→传播耐药菌加重了病人今后的经济负担总结综合治疗1234MDR一TB经内科治疗12个月痰菌仍（十）胸片证实肺内病灶，并范围局限于单侧痰培阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌年龄18一70岁5心肺功能足以承受手术治疗外科治疗外科手术治疗MDR一TB在近10年受到较大的重视手术适应证为对于有手术条件的患者，仍应参照MDR-TB化疗原则选用合适的抗结核药物同时应用手术治疗手术时机的选择术前和术后一定要用由敏感药组成的新方案，至少包括4种敏感药，术后至少化疗1.5年要求病变稳定且病变局限在一侧肺，对侧肺病变吸收或已稳定（经CT证实）心肺功能良好者综合治疗病史：陈文林，男，36岁，肺结核病史2年，HRZE治疗1年，病灶吸收不佳，改二线药治疗1年病灶仍然不吸收，近1年活动后小量咯血胸片：左上叶多发环形透光区，下肺大片致密影痰菌：(4＋)病例分析手术切除左全肺病理：结核术后体温恢复正常，连续痰细菌检查（－）病例分析综合治疗免疫力低下、消瘦者，可给予免疫支持或配合中药辅助治疗细胞因子在结核病免疫发病中起重要作用，用于治疗结核病也进行了一定的研究，主要有r干扰素、a干扰素、IL2、IL12、粒细胞巨噬细胞聚落刺激因子等免疫治疗细胞因子制剂分支杆菌疫苗123母牛分支杆菌疫苗：治疗结核病的机制主要是恢复保护性免疫，提高单核巨噬细胞杀灭结核菌的能力，可加速空洞闭合和痰菌转阴，缩短疗程草分支杆菌疫苗：可激活多种生物活性细胞释放细胞因子，提高巨噬细胞杀灭结核菌的能力。其确切疗效尚在进一步研究卡介苗及其提取物：近年来，用卡介苗辅助治疗结核病取得了一定疗效【萎陷疗法】在药物治疗MDR一TB不能取得良好效果的今天，盛行于40年代的萎陷疗法又重新被采用，如用聚苯乙烯球胸腔内充填，治疗不适合肺切除的MDR一TB患者人工气腹疗法用于空洞位于中下肺野，且膈肌无明显粘连的患者综合治疗【介入治疗】经气道介入治疗用纤支镜作引导，再用尼龙细菅直接插入支气管或空洞内注药，巳成为治疗结核病尤其MDR一TB的新方法，但必须严格掌握适应证经皮肺穿刺注药化疗可将药物准确注入空洞内，直接杀灭结核菌，并促使干酪病灶软化排出，反复穿刺还可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增生及空洞的净化综合治疗【心理治疗】增强病人战胜疾病的信心【综合治疗】MDR-TB病人化疗方案制定一定要综合考虑，少一步都会失败，特别要注意药物不良反应、病人可接受性等，开始每一至两周检查，每月定期查肝肾功能，血、尿常规，有不适随时检查。应用PAS时要监测甲状腺功能综合治疗（北京市结核病胸部肿瘤研究所）对69例MDR-TB观察3年（1999－2001年，剔除失访者），根据耐药程度不同，采取个体化治疗并同时分组观察治疗效果24个月痰菌阴转率I组：HR耐药I组：94.1％II组：HR+另外1药耐药II组：70％III组：HR＋另外2药耐药III组：46.9％--------------------------------------------I组与III组比较p=0.0012，有显著差异总失败率34.8％（24/69），I组II组III组失败率各为5.9％，30％和53.1％耐多药外，病程长、肺内不可逆性病变（如慢纤洞）是治疗失败者的共同特点MDR-TB治疗和预后MDR—TB治疗困难迄今为止，MDR一TB的化学治疗仍处于一个投入与产出明显不成比例的状态，表现为高治疗费用、高毒副反应、长程治疗和低冶疗效果复发率及死亡率高（40%左右）治愈率低（有效率仅60%）治疗费用昂贵（美国治疗费18万$/人）治疗管理困难：不良反应较多、治疗期较长MDR-TB：5年生存率仅50%MDR-TB的预防对新发涂（十）病人采用DOTS来阻止新的MDR-TB发生，采用二线抗结核药物，在DOT管理下治疗巳有的MDR-TB解决MDR-TB主要有两大途径无治疗管理措施情况下使用二线抗结核药物治疗MDR-TB，将导致更多耐二线抗结核药的严重耐药结核（XDR-TB）产生，并传播更多耐药菌到健康人群小结掌握常见的不良反应及其处理方法掌握常用治疗药物的特点及其副作用掌握综合治疗中的各种方法及其适应证了解MDR-TB的治疗和预后了解目前治疗MDR—TB存在的困难了解解决MDR—TB的两大途径