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第三章社区健康护理学习要点教学内容复习测试题学习要点社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象阐述确定社区护理诊断优先顺序的原则简述社区护理评估的内容健康档案的类型、内容以及收集资料的主要方法社区护理评估与临床护理评估的区别第一节社区健康与护理程序收集资料分析资料社区护理评估communitynursingassessment是社区护理程序的第一步社会系统社区人群社区地理环境一、评估范围及内容（一）社区地理环境（二）社区人群（三）社会系统（一）社区地理环境1.社区的基本情况社区的地理位置？社区的界线？2.自然环境社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境能否满足社区居民的需求？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？3.气候社区主要的动植物分布如何？是否会影响民众的健康？社区的主要工业是什么？社区的环境卫生如何？是否有水、空气、噪音的污染？居民居住条件如何？4.动植物分布情况5.人为环境社区的核心是人社区人群特征包括4个方面（二）社区人群社区人口的年龄、性别、婚姻、籍贯等的组成？社区人口的职业类型、教育程度组成？1.人口分布2.人口流动情况过去几年内社区人口的变动情况？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？3.健康水平社区人口的出生率、死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？本社区居民的主要健康问题？4.健康行为基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。（三）社会系统卫生保健教育经济政治福利宗教交通与安全通讯娱乐社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？是否满足居民的需求？利用度如何？社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万人床位数？医护人员数？社区卫生经费数及来源？1.卫生保健系统评估社区居民的经济水平，家庭收入、个人收入等居民的职业类别、社会经济地位如何？经济对生活、医疗卫生影响？2.经济系统社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否为残障者创造了无障碍通道？3.交通与安全系统社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便利？去医疗保健机构是否方便？社区的治安现状、社区内的消防设备情况？社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？4.通讯系统社区服务机构是否完善？分布如何？政府提供的福利政策及申请条件？5.社会服务及福利系统社区公共休闲设施如何？分布情况？居民的满意度？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？6.娱乐系统社区中居民的教育程度？社区中正式、非正式的教育机构及分布情况？居民的接受度和利用度？7.教育系统社区人群的健康保健相关政策有哪些？卫生服务的经费情况？社区主要管理机构的分布情况、工作时间？社区中各负责人的联系方式？8.政治系统社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？居民的满意度？宗教组织是否有社区活动？居民的宗教信仰比例如何？9.宗教系统主观资料客观资料来自社区统计报表和社区调查评估者凭个人感官——视、触、听、嗅等感官获得资料二、社区护理评估方法社区护理评估内容包括社区实地考察敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。可在不同时间连续进行2～3次。重点人物访谈了解社区的情况，对社区进行准确的评估。重点人物是指非常了解社区的人。访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特性及社区主要的健康问题等。问卷调查（surveys）信访法调查访谈法指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低优点多于信访法。回收率高、灵活性高缺点是耗时、开支大（直接交流）查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活动安排及居民的参与情况。参与式观察有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对社区居民进行观察。了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的信念、态度、知识以及与健康有关的行为。社区讨论（communityforums）根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集社区居民，就相关问题进行讨论。调查对象通常由6～12人组成，具有相似的年龄、文化或职业等。讨论的时间在0.5～1小时左右，应做好记录。资料的整理资料的分析报告评估结果三、社区健康资料分析资料的整理社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类马斯洛的基本需要层次论分类高登的功能性健康形态分类流行病学方面分类资料整理常采用文字描述法、表格法等形式资料的分析原始数据要经过统计学处理去粗取精，去伪存真注意不同区域的横向比较立足于社区健康护理报告评估结果向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果寻求反馈社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目社区评估临床患者评估对象整个社区个人发现问题方式实地考察症状与体征检查方法调查体格检查影响因素社区的行为（信念、态度、价值观）患者的行为（信念、态度、价值观）结果发现社区问题，找出问题原因诊断疾病，找出病因社区护理诊断社区护理诊断communitynursingdiagnosis对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人北美护理诊断协会（NANDA）公布的护理诊断名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少70年代中期开始发展适用于社区卫生服务的Omaha系统一、社区护理诊断的形成第三章||社区健康护理确定社区护理诊断：1．社区护理诊断标准反映出社区目前的健康状况与社区健康需要有关的各种因素合乎逻辑且确切以现在取得的各项资料为根据2．社区护理诊断的形成•此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动•此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动•有现存的、潜在的或是可能的健康问题•现存的、潜在的或是可能的护理问题得出结论核实3．社区护理诊断的陈述PES/PE公式：社区居民中成年男子高血压发病率高达20％；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门领导，主诉“工作忙，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈”。社区护理诊断以社区整体健康为中心提出的健康问题+原因+症状体征或有关特征潜在问题+危险因素P：高血压发病率高于全国平均水平E：①对不良生活习惯可以导致严重疾病的认识不足。②没有主动寻找缓解精神压力的办法，使紧张和压力持续存在。③缺乏高血压影响因素的相关知识。社区对问题的了解社区对解决问题的动力问题的严重性可利用的资源预防的效果社区护士解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果原则常用方法Muecke法Stanhope&Lancaster法二、优先顺序的确定三、Omaha社区护理诊断系统美国护士协会（ANA）认可的12种标准化护理语言之一由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在70年代发展专用于社区护理实践的分类系统，并延伸至其他领域Omaha系统的组成护理诊断（问题）分类系统护理干预分类系统护理结果评量系统第三节社区护理计划经过社区护理评估、资料分析、确定护理诊断后，制定出促进社区健康的计划。护理计划communitynursingplanning目的是明确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案实施计划选择合适的社区护理措施为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源记录社区护理计划评价和修改社区护理计划评价计划4W1H参与者who参与者的任务what执行时间when地点where执行的方法howRUMBA真实的realistic可理解的understandable可测量的measurable行为目标behavioral可实现的achievable社区护理计划的实施与评价指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。社区护理计划的实施communitynursingimplementation实施是计划付诸行动的阶段一、计划的实施实施计划实施前的准备工作实施计划完成护理计划计划实施的质量控制记录护理实施情况如：社区高血压病护理的实施※主要方式——社区群体健康教育和健康管理※实施者——社区护士、全科医生牵头※实施的主要内容——与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及看护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。二、实施效果评价社区护理评价——护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。1.社区护理评价的分类结果评价近期结果评价远期结果评价结构-过程评价护理程序中各个阶段的质量标准加以评价中期结果评价2.社区护理评价的方法医疗文书评价法统计指标评价法护理服务项目评价法满意度评价法3.社区护理评价的内容健康目标达标程度护理活动的效果护理活动的效率护理活动的影响力4.社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益评价指标社区卫生服务影响力评价指标生活消费模式评价指标5.影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护理评价方法护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价第二节社区居民健康档案建立与管理社区健康档案（communityhealthrecord）——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。社区健康档案建立与应用建立社区健康档案的目的和作用掌握居民的基本健康信息有助于更好地开展社区护理工作为解决社区居民健康问题提供依据为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为社会卫生规划提供资料来源为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据健康档案的类型纸质健康档案电子健康档案健康档案的类型社区健康档案个人健康档案家庭健康档案个人健康档案服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。居民健康档案的建立居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放健康档案的内容个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录社区健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策逐步实现健康档案的信息化加强督导考核力度完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案健康档案的应用已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档复习测试题A1型题1.护理诊断过程中，分析资料的第一步是：A.初步诊断B.分类C.解释D.核实E.形成假设答案：B2.护士在社区健康评估中利用的方法是：A.访谈B.参与式观察C.实地考察D.查阅文献E.以上都是答案：EA2型题1.为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：A.疾病分布B.年龄、性别分布C.职业满意度水平D.身高与体重测量值E.结婚状态答案：A2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：A.确认达标情况B.收集与评价相关的资料C.分析达标