耳鸣的诊断与治疗A

耳鸣的诊断与治疗A解放军总医院第二附属医院周凤书定义耳部、头部声音感觉外界无相应声源耳源性：外、中、内耳,蜗神经中枢性：听中枢、皮质损害、脑血管疾病、桥、小脑脚肿物心理精神，体质发病率：成人10-26%。LR耳鸣的分类与病因主观症状：一侧俩侧，哨声、铃声、海涛、听力减退颅内外血管器质性病变外耳疾病：阻塞，异物中耳疾病：骨传导相对增强；颈静脉球体瘤，鼓室血管瘤耳蜗病变：病变部位自发性放电活动蜗后病变及中枢传导路病变：内听道及桥小脑脚肿物其它颅内病变耳自身免疫性疾病及过敏征：多发性复发性软骨膜炎全身性疾病、精神性因素客观耳鸣：少见。血管性：颅内，颈部动静脉瘘动脉瘤产生与脉搏同步搏动性杂音肌源性：腭帆张肌，腭帆提肌咽鼓管异常开放：咽鼓管周围脂肪消失、颞颌关节病变纯音外耳道传播：高频客观耳鸣耳鸣的检查与治疗全身检查：血压，血糖、脂肪代谢、血液检查、肾功、甲功、神经系统检查耳科检查：听觉，前庭耳鸣的客观检查耳鸣综合器TinnitusSynthesire其能发出白噪声，窄噪声及纯音，最常见频谱：3500Hz-6900Hz耳鸣响度测定双耳音响平衡法：5dB递增单耳音响平衡法：测试声掩盖耳鸣声脑干听诱发电位的应用：IIIV不稳定和不重复耳鸣的治疗代偿性耳鸣：无明显干扰及痛苦，不成为迫切要解决问题失代偿耳鸣：耳部器质性病变或患者严重干扰原则：消除原发病，失代偿耳鸣变成代偿性耳鸣病因治疗分泌性中耳炎，噪音性耳鸣：脱离环境多数均不满意。药物治疗改善耳蜗血供：血管痉挛，血管栓塞。交感神经两种受体，α兴奋血管收缩，β兴奋血管扩张。用法：苄丙酚胺[Arlidine]6mg1-3/d6W.副作用：心悸，四肢震颤拮抗肾上腺药物：桂利嗪25mg3/d副作用：胃肠功能障碍嗜睡类阿托品：东莨菪硷654-2录雷它定，西替利嗪氢麦角硷改善内耳组织的能量代谢和神经营养ATPCoA：激活组织呼吸改善微循环。都可喜[阿米三嗪3mg+箩巴斯10mg]：2/d可增加内耳组织供氧甲钴胺[弥可保]辅酶型B12：可修补受损神经组织.3-6W抗惊厥药卡马西平，扑米酮，盐酸妥卡因碘。利多卡因100mg+生理盐水5mliv10-30s响度降低20%为阳性副作用：头痛，嗜睡骨髓抑制肝功损害。扑米酮副作用较轻。250mg1/d250mg2/d250mg3/d250mg4/d1w2w3w4w卡马西平：100mg2/d增加200ng/d/w总量800-1000mg/d掩蔽疗法maskingtherapy1977Vernon首先用耳鸣掩蔽器机制：抑制病变部位以上中枢神经传导通路根据耳鸣频谱和响度调节掩蔽声。掩蔽声：连续音刺激1S后能使耳鸣消失最低刺激音强度生物反馈疗法手术疗法：鼓索神经切断术鼓室神经丛切除术其它疗法：催眠疗法鼻、咽部假性动脉瘤解放军总医院第二附属医院周凤书概念咽部感染—颈内动脉颈段假性动脉瘤3例颅脑外伤—颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤1例1971—1975，共4例病例1袁家春，男，2岁,1971，6，28哭闹不安,咽下困难20天，鼾声.左下颌角肿胀，外耳道少量流血。左侧扁桃体向中线突出肿大试穿阴性。诊断：咽旁间隙感染[左]7月3日气管切开，抗生素无效8月18日大出血死亡.病例2房兆军，男，4岁,1972，11，4，入院.发烧，头痛，咽痛。右下颌角肿胀，外耳道凝血块及血液。霍纳氏征，舌偏右软腭麻痹扁桃体向中线突出，穿出5-6毫升鲜血。诊断右咽旁间隙感染并假性动脉瘤。颈动脉造影确诊，动脉瘤3.7*3.8厘米。11月16日右颈总动脉结扎。11月28日颈部咽旁间隙切开清出凝血块。40天痊愈出院。病例3周淑霞，女，11岁，左侧颈部肿胀疼痛7-8天外耳道出鲜血1975年8月20日住儿科。曾三次咽部大出血[500毫升]，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体轻瘫。左侧扁桃体咽腭弓显著隆起。疑为血液病，脑出血9月28日左颈总动脉结扎清除咽旁间隙凝血块时发现静脉性出血，来势凶猛，考虑颈内静脉出血。经乳突腔行乙状窦结扎。2周出院。病例4王德学，男，20岁1975年4月骑自行车肇事，左额骨粉碎骨折，左眼失明，经常痰中带血，鼻出血，跳动性头痛，左嗅裂部血迹7月29日入院。X-P证实蝶骨脊骨折。经鼻中隔探察蝶窦有凝血块及肉芽探针探时呈博动性出血，颈动脉造影显示窦内动脉瘤2.2*1.0厘米，8月16日行左颈总动脉结扎，9月1日出院。病例450天后无诱因双鼻大流血，10月13日因出血600-700毫升休克再次入院，大量输血，控制性低血压行左颈内动脉结扎术。11月1日经鼻中隔向蝶窦做肌肉填塞，并发额叶脓肿12月25日死亡。[讨论]：感染性颈段假性动脉瘤发病特点：1843年报道3例，1953年报道48例，咽部感染（咽旁间隙感染，扁桃体周围炎，咽后脓肿）。年龄15岁以下多发。[讨论]：外伤性海绵窦段假性动脉瘤发病特点：颈动脉管上口到蝶窦蝶鞍两侧颈动脉沟，当蝶窦上壁骨折易损伤该部血管[虹吸C1C3]外力牵引造成眼动脉分支破裂，侵入蝶窦内，形成假性动脉瘤。[讨论]：感染性颈段假性动脉瘤早期诊断：1明确咽部感染史2前后腭弓及扁桃体显著向中线隆起3患侧下颌角区肿胀4外耳道流血5咽部穿刺有血6动脉造影有助诊断[讨论]：外伤性海绵窦假性动脉瘤早期诊断：多发年轻人额骨骨折患眼失明伴I，III，IV，VI颅神经麻痹，鼻出血发生于伤后4-12周.例4伤后3周出血.出血点在嗅裂部，Mauer体征单眼失明眼眶骨折大量鼻出血为三联征。脑血管造影或DSA.治疗原则和效果手术时机：外耳道，鼻，咽少量出血说明动脉瘤已有小裂口。海绵窦段假性动脉瘤，一旦确诊立即手术。治疗原则和效果术前准备：输血术前药敏，敏感试验。手术方法和效果颈段假性动脉瘤：单独结扎颈总动脉并请除瘤内凝血块.若颈内静脉受累，则结扎乙状窦。海绵窦段假性动脉瘤治疗无确切方法。颈内动脉结扎，颈总动脉结扎，结扎颈总动脉同时结扎颈外动脉。瘤内放置肌肉块。DSA小结感染性假性动脉瘤3例，1例死亡。外伤性海绵窦段假性动脉瘤1例。结合自己经验教训供大家讨论。休息十分钟阻塞性睡眠呼吸暂停综合征ObestructiveSleepApneaSyndromeOSAS解放军总医院第二附属医院周凤书主任定义指成人7小时夜间睡眠内，致少有30次呼吸暂停每次呼吸暂停时间至少10秒以上或呼吸暂停指数[即每小时呼吸暂停的平均数]大于5，由于上呼吸道阻塞性病变，引起的睡眠呼吸暂停综合征，则称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。鼾声；超过60dB病因：咽峡部左右径狭小2cm,腭咽间隙前后径缩小0，5cm,舌根肥厚上抬咽腔上下经变小。鼻腔，咽腔，喉腔，口腔。全身性疾病：甲状腺功能低下，绝经期内分泌稳乱。病理生理呼吸系统：动脉血氧分压降低。二氧化碳分压上升。6.00kpa[5.33kpa].PH下降呼吸性酸中毒PH7.35[7.35-7.45].心血管：血压升高，心律紊乱，心动过速。血液粘滞度增加，RBC增加神经系统：低氧血征。内分泌：生长激素不同减低。参考指标男性腰围：2.7尺[90公分]女性腰围：2.4尺[80公分]属于中央肥胖。腰臀比：男0.9，女0.85考虑苹果型肥胖。参考指标体脂测定[体脂仪]：体内脂肪随年龄增长而增长。男性25%，女性30%为肥胖。参考指标体重指数[BMI]：BMI=体重[Kg]/身高2[m]正常：18.5-23超重：25中度：30重度：40特重：50呼吸暂停低通气指数[AHI]：小于5正常，5-20属于轻度20-40属于中度大于40属于重度参考指标低氧血症指标[Sao2]:大于90%正常、89-85%轻度80-84%中度、小于80%重度小于45%手术有危险。危害软腭，腭咽肌，悬雍垂，肌肉萎缩，神经轴突退化，神经末梢渐进性损伤，热阈值升高血管过度扩张。肥胖时上呼吸道脂肪过度堆积，腹内脂肪增多膈肌运动减弱。治疗减肥：小康社会公民健康素质，思想道德素质，科学文化素质。人的全面和谐发件发展。健康生活四项原则：合理膳食，适当运动,戒烟限酒，心理平衡。危害北京已婚男性60%体重超标高血压34.4%脂肪肝32%，高血脂30.2%骨质疏松11.3%肥胖削弱抗流感免疫力。胖女人内分泌稳滥，月经不调，较难怀孕。危害肥胖是高血压，高脂血症，高粘血症，心脑血管病，糖尿病，痛风等代谢疾病的根本原因。[腰带越长，寿命越短]。夜夜打呼噜，伴着阎王走。膳食指导1食物多样，谷类为主2多吃蔬菜，水果和薯类3每天吃奶类，豆类及其制品4经常吃适量鱼，禽，蛋，瘦肉，少吃肥肉和荤油5进食量与体力活动要平衡，保持适当体重6清淡少盐膳食7饮酒要适量8吃清洁卫生不变质食物进食五字决：咀嚼要轻，保护牙齿和口腔。慢吃饭如数，切忌慌忙。细嚼慢咽，吸收营养，唾液充分，消灾除病。心境平和，进食专致，不可分心，利胃气顺，纳谷消化良。心情愉悦，享受进食。轻慢细静乐解除上呼吸道阻塞卧位：侧卧，不睡高枕，睡球舌固定正压通气机：0.44—1.2Kpa药物治疗：普鲁替林，非镇静性抗抑制药手术治疗：UPPP祝大家新年快乐身体健康！周凤书谢谢大家！变应性鼻炎-变态反应性鼻炎解放军第二附属医院耳鼻喉科周凤书变应性鼻炎-变态反应是一种保护性反应。免疫反应。诊断1病史询问：重要依据，可查变应原敏感线索；家族史40%有遗传因素四代直系亲属，一方：30-50%，二方：65-75%，零方：10-20%症状：鼻痒，连续性打喷嚏几个-十几个。大量请水样鼻涕季节性：与花草有关，花粉病。长年性：尘土，尘螨，真菌晨起：脱落毛发皮肤碎硝睡觉：羽绒棉花，化纤。工阼中：粉尘，尘螨，化学物质。食物过敏，空调环境。体格检查1变应性着色[过敏性眼晕]眼框下皮肤呈灰蓝色环型暗影，眼。静脉回流淤积。2变应性姿态：鼻尖向上，变应性鼻皱褶。歪嘴，耸鼻。3变应性面容，鼻小柱皲裂增厚，鼻毛脱落4鼻腔检查：鼻甲苍白，灰白，淡蓝色小动脉收缩，静脉扩张，血流量减少，组织却氧。中甲息肉样变中鼻道息肉实验室检查1分泌物涂片，嗜酸细胞/中性细胞。成堆或散在分布。2皮肤试验：15分可显示治疗1非特异性治疗抗组织胺药物：选用H1受体拮抗剂，新敏乐，波利马朗，扑尔敏，赛更定[对中枢神经有抑制作用，司机甚用]。仙特敏。膜稳定剂：肥大细胞稳定剂，阻止其脱颗粒。色甘酸钠鼻喷剂，季节发病前7-10天使用。酮替芬，可稳定肥大细胞又可抗组织胺，1mg,1-2/d,嗜睡。类固醇激素：喷出量极少，安全。丙酸陪米松鼻腔喷雾剂。曲安奈德，布地耐德。康宁克通A2特异性治疗脱敏或减敏疗法：相应变应原，皮下注射。特异性IgG,封闭抗体,阻断变应原与抗体结和。降低介质细胞敏感性。3、中医中药辛芩颗粒，5g3/d口服21天，一疗程4其它疗法降低鼻粘膜敏感性：下甲粘膜液氮冷冻，激光照射，20%硝酸银烧灼。降低副交感神经兴奋性：翼管神经切术。筛前神经内外枝阻断YAG激光，功率：20瓦时间15-20秒预防被单床单先用60度水烫过一分锺后在洗涤，可除去多数尘，螨。除湿机：相对湿度30%以下。有效抑止霉菌生长。补脾脏：西洋参3钱黄耆4-6钱。熬水喝。