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社区冠心病的分级管理与优化治疗华中科技大学同济医学院附属协和医院王祥教授内容•我国冠心病及其危险因素的流行现状•社区人群冠心病分级管理策略•冠心病优化治疗方案与诊治路径•3亿成年男性吸烟•1.6亿成人患高血压•2亿人超重和肥胖•城市20%7-17岁儿童超重•1.6亿成人血脂异常•2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状中国冠心病研究：冠心病患者心肌梗死和死亡风险高CCSPS研究：中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；OASIS登记试验：中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱岩,等.中华心血管病杂志2009;37(7):580-586.年事件率（%）冠心病6冠心病的主要危险因素•血脂异常•高血压•糖尿病或糖耐量异常•吸烟•肥胖•有早发冠心病家族史冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSAS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构放眼整个病变过程预防CHD事件斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理急性冠脉综合症（ACS）稳定型心绞痛冠心病的一级预防•血压•血糖•血脂•肥胖•吸烟•饮食•体力活动•心理压力-心率2011中国/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病预防指南炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全DiazA.etal.EurHeartJ.2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率入组后时间（年）62bpm83bpmP0.000177-82bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001入组后时间（年）累积生存概率62bpm83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率芬兰,曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764–773小结•危险因素渐趋增多•一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略—胸痛发作怎么处理？病例一•应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；•凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；•既往体健；•下一步？18临床冠心病分类与处理•稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）•急性冠脉综合征（ACS）–不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死–ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》19心绞痛：症状•疼痛部位：–在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位–每次心绞痛发作部位往往是相似的•疼痛性质：–主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛•诱发因素–由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发•持续时间–呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟•缓解方式–停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估病史：•胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状•非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现•既往病史体格检查•一般状况•颈静脉•肺部罗音•心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音•心功能21心绞痛：辅助检查•生化检查：–血糖、血脂四项，血常规*–其它：心肌损伤标志物•心电图检查：–静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，–发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。–心电图负荷试验–动态心电图•静息超声心动图，SPECT•多层CT或电子束CT冠脉成像•有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断•CT：CTA，冠状动脉钙化积分•CAG（冠状动脉造影）•心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断•心肌灌注显像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、256层CT•MRI（磁共振）•斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术）心肌坏死标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.cTn升高的非缺血性心脏病原因非AMI心脏原因•心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤•急性或慢性充血性心力衰竭•主动脉夹层•主动脉瓣膜疾病•肥厚型心肌病•快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞•心尖球形综合征•横纹肌溶解伴心肌损伤•炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎非心脏原因•肺栓塞、严重肺动脉高压•肾功能衰竭•急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血•浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病•药物毒性或毒素•危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者•烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者•过度劳累者26临床诊断和鉴别诊断•诊断–根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断•鉴别诊断–急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别–非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现–非心脏疾病：•消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等•胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等•肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等•精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接PCIQ波心肌梗塞数分钟-数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型28心绞痛：急性发作时治疗•舌下含服或喷雾用硝酸甘油•运动前数分钟使用，预防心绞痛发作•长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月29稳定性心绞痛：长期药物优化治疗•改善预后的药物–阿司匹林–氯吡格雷–β受体阻滞剂–调脂治疗–ACEI•减轻症状、改善缺血的药物–β受体阻滞剂–硝酸酯类药物–钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（CR）策略•STEMI：尽早再灌注•NSTE-ACS：早期/高危患者行CR•SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMIIIIB药物治疗介入治疗VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-COOLNSTE-ACS血运重建策略主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？社区医生应当掌握的冠心病常识1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素3，冠心病的主要症状与诊断4，冠心病的危害5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通小结•细心了解病情，牢记诊断流程内容•我国冠心病及其危险因素的流行现状•社区人群冠心病分级管理策略•冠心病优化治疗方案与诊治路径AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE方案教育和运动ARB饮食和糖尿病钙通道阻滞剂Β受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）A-阿司匹林和抗心绞痛，ARBB-β受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。45二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Bloodpressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）什么是OMT？•阿司匹林•他汀•β受体阻滞剂•ARB/aceiOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的药物治疗Courage：SA患者药物治疗vsPCI48改善预后—阿司匹林•所有患者只