耳鼻喉自诊手册

『耳鼻喉自诊手册』电子书-DocumentTranscript1自序绝少有一位耳鼻喉科医师在开业三年后，又再重回医院就职的。于是我有了迥异于同道的行医经验，既体会过日复一日、几乎全年无休属于台湾特有的开业医生活点滴；也尝到了年近中年体态发福后，再亲自为病患执行这些鼻部手术、抽纱、换药兼做紧急食道镜等耳鼻喉科基础手术的滋味。不少没有编制值班住院医师的医院，院内耳鼻喉科的主治医师级医师是不愿为病患执行这些手术的，倒不是说这些基础手术的难度有多么高，而是它须投注更多的心力处理一些突发状况（如半夜流鼻血须随时oncall）才不致出差错。书里头收录了我近两年来在网络上发表过的文章选集，正是这两种身份下（基层开业医vs.区域医院执刀主任）写成的纪录。我保留了原始发表日期时的身份语气，所以在书中您会看到一会儿我以诊所开业医（86年7月～89年6月）的口吻侃侃而谈发烧、流感、肠病毒（短短的3年开业医生涯，恰好经历过86年冬的流感、87年夏的肠病毒这两波大流行）等第一线基层医师可能遇到的疾病诊治观念，一会儿又跃升为署立新竹医院耳鼻喉科主2任（89年8月至今）和您分享功能性内视镜鼻窦手术、食道镜等耳鼻喉手术的惊喜经验。年3月我初为人父，88小儿小女的来临带给我生活上极大的欢乐与忧愁，妻更是在他们的诞生、照护上付出了难以记述的心力。从同年底开始在网络上发表第一篇「漫谈眩晕」乙文，尔后勤快地撰写耳鼻喉卫教文章至今，我清楚知道那不是时间上巧合。更多的时候我觉得自己是以一个父亲的身份为他（她）俩的病痛找答案，而不只是一位医师在埋首撰写医疗文章。或许读者们之中有人已在网络上看过部份的文章内容，然而我却花了更多心力重新增修审定，再佐以更豊富的百余幅相关疾病图像解说（当时考虑到频宽尚未普及，原始发表时期只有文字）。所以对我而言，收录于此的每一篇都彷佛是精心再创作过的新作品。文章的编排则是以耳鼻喉发病部位、常见度和症状，大致分为眩晕、耳疾、鼻病、一般上呼吸道疾病防治观念、咽喉头颈部和下呼吸道疾病等几个篇幅，原始发表日期则注明在文章开头。从起初的文章取舍到最后敲定的章节编排呈现，我最要感谢出版社编辑黄信瑜小姐的宝贵意见。当然，还有这几年来一直协助我设立电子报发报系统的陈宽达先生。兴趣使然，我一直很想要写出一套窗口版的耳鼻喉科数据库，可以是医院的科务使用也可以是诊所开业使用。几年都过去了，心中的那一套VisualBasic窗口版数据库始3终没能写成，终究还是和本业靠拢，架设了个人耳鼻喉网站解答网友提问和写成这一本介绍耳鼻喉疾病的小书。书里谈论到的第一线基层开业医所见疾病的林林总总，还有耳鼻喉手术的临床经验，在内容上应己涵盖了生活上您可能会遇到的耳鼻喉领域的疑惑。推陈出新的计算机相关软硬件让人目眩，我使用PDA加上外接键盘在诊间快速查询编修病患相关数据、图像和表格的索引，行车间打开录音笔记下突来的灵感，每节门诊结束后扫瞄器、数字相机协助我实时从容地存入豊富的医学影像…。尽管对昔日DOS时代的程序设计乐趣是多么地难以忘情，面对庞大复杂的窗口环境却只能望之兴叹，愈是如此就愈让我想把这些外围科技产物融入生活融入工作，希望它们能够发挥到功效的最大极限。在我的心目中，这本小书的意义绝不只是一本医学卫教的书藉，两年多来生活上的涓涓细流尽在其中，您也一定会和我一样地喜欢它的。叶大伟91.03.074序一位用心的网络医师署立新竹医院院长简聪健叶大伟主任是竹苗地区唯一的神经耳科眩晕专科医师，民国八十一年间即在本院任职，当时其优异的表现已深受病患肯定，之后叶主任一度凭借其精湛的专业医术自行在外执业，开业期间，亦获地方乡亲佳评。为加强本院耳鼻喉科医师之阵容，自八十九年八月起特再邀聘叶主任返院服务。叶主任于甫上任之初即发行了洋洋洒洒两大张报纸大小的耳鼻喉医药电子报，在地方上着实掀起一阵不小的旋风，民众之索阅多到必须动员多位志工人力协助处理之地步，叶主任此种主动寄发医药信息、积极关心民众健康的态度，在较为僵化的公立医院之中，确实相当罕见。而本院能够拥有叶主任这样主动积极、负责进取的医师，是医院也是民众之福。叶主任另一项令人津津乐道之处是其在极为繁重的医疗业务下，仍能秉持着对计算机信息的强烈兴趣并努力自修，架设了个人的计算机网站，藉由网络科技无远弗届的魅力，将医疗专业知识以平易近人的方式普及到一般社会民众，在叶主任深入浅出的说明与生动活泼的案例举证之下，一般民众也将能够轻易地一窥医药世异之堂奥。网站的内5容相当豊富，有医药保健卫教资料、有趣味病例介绍、还有许多诊贵的医学影像及图片等，可谓包罗万象；当然，从读者热情的支持及响应，也可看出叶主任是如何受到民众的信赖与肯定。如今，叶主任将过去在网络刊载过的点点滴滴集结成册，除一圆能成为大众医学传播者的初衷外，并希望能唤起同道共同来耕耘这片待垦的园地。其实再先进的科技仪器也比不上医师耐心详细的问诊及视病犹亲的态度，从书中，我们看到了一位具人文关怀、对病患真诚用心的好医师，以其专精的医学素养及豊富的临床经验，在治疗病患的同时为文写就此书，不但可让一般社会众阅读受益，相信对医学院学生及医师同道也有其参考价值，在此特撰文为序并推介之。行政院卫生署新竹医院院长简聪健谨识6学经历省立新竹医院耳鼻喉科主治医师（81.7～86.7）台大医院耳鼻喉科临床研究员台北荣总耳鼻喉科临床研究员行政院卫生署耳鼻喉科专科医师中华民国高压氧专科医师叶大伟耳鼻喉科诊所院长（86.7～89.6）7现任：行政院卫生署新竹医院耳鼻喉科主任（89.8～）8第1篇漫谈眩晕11一位眩晕医师的心声我已经忘记那位阿婆的脸孔了（她们长得都好像，连走路、说话语气都好像），但我却记得那一次她说着说着竟在我的面前落下泪来。88.12我从82年初起开始常常在诊间诊治眩晕病患，如果问起我治疗眩晕症最大的心得是什么？那么我要说它深深地影响了我，也改变了我的行医态度–由最初（约82年间）的不耐而视眩晕特别门诊为畏途，到现在能够真正作到聆听病患的病痛，这其中的心路转折让我一路走来感触良多。自从我开始在网络上刊出相关眩晕文章后，除了回复网友们的疑问外，我甚至多次收到远方外地病患亲笔给我的信件，这些都不是我始料所及的。记得刚通过专科医师考试的那一年（81年），我的主任范盛钦医师决定指派我负责眩晕特别门诊，一向温顺的我居然失态地提高音调当场拒绝（吾敬畏主任但吾更敬畏眩晕）。跟过眩晕门诊的医师想必对这群病患的答非所问、南溟北辰印象深刻吧，问他们是怎么晕法他却回你媳妇如何不孝、婆婆如何刻苛…，就这样每星期二下午的眩晕特诊也是我的头痛时间。12罹患眩晕症的老荣民写给我的信，让人闻之不忍。有一次的诊间里又是一位阿婆在抱怨她如何眩晕、半边头是痛得好像裂掉，然后又是话锋一转大谈年轻时如何被婆婆虐待又是现在媳妇真好命…。我已经忘记那位阿婆的脸孔了（她们长得都好像，连走路、说话语气都好像），但我却记得那一次她说着说着竟在我的面前落下泪来「我还没嫁到。夫家前长得好漂亮，我当车掌小姐时好多少年仔都故意搭我的车，都是被他们折磨得害我又是偏头痛又是『黑暗晕』的…。」经她这么一哭也只好停下了脑中正在进行的头脑体操（台翻英？是为了书写病历。日翻中？很多老人家回答起病史多夹杂着日文。），却倒也不知该如何安慰她。不过自那次经验之后，在诊间我进行头脑体操的时间渐渐地减少了，真心地聆听他们主诉时间不知觉地日益增加。每一位病患的背后都有一大落的陈年过往病史，曾经我最不愿听进13耳去的这些非学术性的相关头晕抱怨都彷佛成了最悦耳的乐章，这些眩晕病患背后的家务蒜话成了我和他们之间最亲密的私房秘密。在我自行开业后仍然有一些眩晕病患到来我的诊所就诊，因为须要长期服药于是多由我再转诊回到省立医院。有次一位妇人叙述她为了要带她的眩晕妈妈到北部大都会的医学中心挂号，如何地向学校请假遭到刁难。好不容易排除困难挪出空档到医学中心就诊排到了下次预约门诊（听力检查、眼振图或计算机断层），却因舟车劳顿而作罢…。望着眼前坐在诊疗台前因眩晕致无法维持端正坐姿而略显谦卑的老妇人，真有说不出的点滴触动心弦，是激动、是不忍、是同情…。治疗眩晕，再先进的科技仪器也比不上详细的问诊、确实的理学检查和视病犹亲的态度。在一般门诊问诊又容易延误看诊节奏，于是我开始决定利用每节门诊前20分钟来约诊眩晕病患。虽说这么一来几乎每天就多了近一个钟头的门诊时间，刚开始体力负荷上觉得有点吃力。因为真鎗实弹的病史询问、耳鼻喉局部检查、注视眼振检查、头位眼振检查、头位变换眼振检查、摇头眼振检查、姿势反射检查和踏步检查一整套作下来是很累人的。就我所知也从没有任何一位耳鼻喉开业医愿意花时间这么作的，因为太不符经济效益了。我阅读耳鼻喉科的教科书，也收集了坊间所有可能找得到的相关卫教书籍（最著名的要属杨怡和医师的「现代人的文明病–眩晕、」杨怡祥医师的「眩晕招待、」阪田英治着沈永嘉14译的「头晕是健康的警讯」）再加上自己的临床经验整理而成这篇「漫谈眩晕」，我也是我定期地在网络上发表医普卫教文章的开端。15人体平衡系统的生理与病理人体内耳功能何其复杂难懂而让医师不得其门而入，故内耳又称「迷路」，就像神话少年希萨斯迷失在迷宫小径般。88.12人体的平衡靠着视觉、本体位觉和内耳的前庭功能来维持，内耳又称「迷路」Labyrinth）。知名作家余秋雨在（「千年一叹」一书中提到了令人晕眩的克诺撒斯宫殿，他写道：「故事说，当初这个米诺斯宫殿里关了一个半人半牛的怪物，每年要雅典送去七对少男少女作为牺牲供奉。有个叫希萨斯（Theseus）的少年下决心要废除这个恶习，与父亲商量要混迹于少男少女之中上克里特岛，寻隙把怪物制伏。这件事情凶多吉少，父亲约定，他会在海崖上时时眺望，如果有一条撑着白帆的小船出现在海面，证明事情已经成功；如果顺潮漂来的小般上挂的是黑帆，那就说明儿子已经死亡。儿子在米诺斯宫殿里制伏了怪物，却走不出迷宫一般的道路，而米诺斯王的女儿却看上了他，邦他出逃。谁料这对恋人漂流在大海的半途中，公主突然病亡，这位少年悲痛欲绝，忘了把船上的黑帆改挂白帆。天天站在崖石上担惊受怕的父亲一见黑帆只知大事不好，立即跳海自尽，而这位16父亲的名字就叫爱琴。…」上面这个凄美的故事中迷宫有一特色，即一旦进入后便将沿着迷宫的螺旋通道前进，而永远也找不到出口，这也是为什么迷路（Labyrinth）在拉丁语是表示小径的意思了。医师研究人体的迷路（内耳）功能往往因其复杂难懂而不得其门而入，就像少年希希萨斯迷失在迷宫小径般。印象派画家文生梵谷（VincentVanGogh）经现代的医学考证认为他罹患的是美尼尔症，由他的书信中得知他在日常生活中常受困于耳鸣眩晕。名画「星月之夜」甚至被耳鼻喉神经耳科医师解释为美尼尔氏症发作时，因左耳病变产生的逆时钟回转，所以在画中可见波浪状旋涡回转。因为耳鸣、耳闭塞感和听觉过敏这些困扰更让他割下左耳送给心爱的妓女，而和另一画家高更住在一起常常吵架，则更是刺激了眩晕的发作。大一时在学生宿舍听着克昌自弹自唱着「starystarynight，turnyourplatetteblueandgray...」，当时只觉得民谣歌手DonMclean的这首Vincent」「旋律优美好听极了，却不知道这歌曲里男主角竟有如此悲凉的一生。内耳的前庭感受器共有两种五处，包括每个三个半规管的壶腹塉（cristaampullaris）共三个和耳石器（圆囊、椭圆囊）的斑点（macula），其中三半规管负责角加速度、角减速度如旋转、俯仰及侧滚这些非直线运动的感觉；耳石器中的圆囊负责上下，而椭圆囊负责前后的直线加速度或减速度运动的感觉；等速度则不会剌激前庭系统。内耳前庭把人体受到的重力和加速度的剌激传到中枢神经系统，首先17传到脑干的前庭神经核（vestibularnuclei），再整合眼球和本体感受器传来的讯息，并传送到五个部位：1.大脑皮质，解释头位和认识方向。2.小脑，负责肌肉协调作用以维持平衡。3.眼球肌肉，以保持视域。4.脊髓，可保持肌肉张力以维持姿势。5.迷走神经核，维持正常胃肠蠕动。人体若有病变影响了正常的平衡系统，前庭神经核接受了不平衡的讯