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教学药历首页建立日期：2016年4月19日建立人：姓名性别男出生日期住院号住院时间2016年3月日出院时间2016年4月日籍贯民族工作单位家庭电话手机联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg94/62mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：主诉：右侧肢体活动不灵1年半，加重半个月。现病史：患者1年半余前无明显诱因于工作中突然晕倒在火车上，苏醒后出现右侧肢体活动不灵，言语不清，急送入安徽省立医院就诊，头CT显示左侧大面积脑梗塞，行大脑去骨瓣减压术，术后对症治疗后病情逐渐平稳。2个月后于北京海军总医院行颅骨修补术，行康复治疗3个月，右下肢功能逐渐恢复。术后发现阵发性房颤，于2015年3月沈阳军区总医院行射频消融术治疗，术后患者恢复窦性心率。2015年12月于盛京医院康复治疗2个月，右侧肢体及言语功能有所恢复。现仍遗留有右侧肢体活动不灵，言语不清。现为求进一步治疗于我院门诊就诊，门诊以“脑梗塞”为诊断收入科。病来无意识障碍，无发热，无头晕、头痛，无恶心偶吐，无二便障碍。查体：体温36.5℃，血压94/62mmHg，脉搏66次/分，呼吸20次/分，步入病室，全身皮肤及巩膜无黄染，左侧额部半圆形20cm手术瘢痕。口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率齐，心率66次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。右下肢轻度浮肿，左下肢正常。神经系统查体：神志清，言语不清，查体配合，额纹对称，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方‰向运动充分，无眼震，右侧鼻唇沟浅，示齿口角不歪，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力正常，指鼻、轮替、跟膝胫试验右侧不能完成，左侧正常，双侧肢体深浅感觉减退，右侧巴彬斯基征（+），左侧巴彬斯基征（-）。血气分析及离子：PH值7.43、二氧化碳分压38mmHg、氧分压77mmHg、乳酸0.5mmol/L、实际碳酸氢盐25.2mmol/L、标准碳酸氢盐25.7mmol/L、氧饱和度96%、碱剩余(血浆)0.9mmol/L、碱剩余(全血)1.0mmol/L、钾3.8mmol/l、钠140mmol/l、全血游离钙1.22mmol/l。既往史：2014年6月脑梗塞住院期间发现房颤，2015年3月于沈阳军区总医院行射频消融术治疗后转为窦律，现仍有偶发房早，窦性心动过缓；2014年6月曾患右下肢静脉血栓；2014年6月曾患心功能不全，双下肢浮肿，现服用“盐酸曲美他嗪片、培哚普利片”治疗；2014年6月脑梗塞后出现卒中后抑郁，现口服“百忧解”治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物、食物过敏史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。既往用药史：盐酸曲美他嗪片每日3次，每次1片，随三餐服用。培哚普利片起始剂量为2mg每日1次，维持剂量为4mg每日4次。百忧解每日一次，每次1片20mg。家族史：个人史：生于xxxxxx，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史10余年，平均20支/天；偶饮酒。婚姻史：结婚数年，配偶健在。家族史：家族中无传染病及遗传病史。过敏史：无药物不良反应及处置史：无辅助检查：辅助检查：入院后行头颅CT提示：左侧颅骨修补术后，脑软化灶。心脏彩超：心腔大小正常范围，左心室收缩及舒张功能正常。右下肢静脉彩超：右下肢深静脉陈旧性血栓形成，请结合临床。心电图：窦性心动过缓。血气分析及离子：PH值7.43、二氧化碳分压38mmHg、氧分压77mmHg、乳酸0.5mmol/L、实际碳酸氢盐25.2mmol/L、标准碳酸氢盐25.7mmol/L、氧饱和度96%、碱剩余(血浆)0.9mmol/L、碱剩余(全血)1.0mmol/L、钾3.8mmol/l、钠140mmol/l、全血游离钙1.22mmol/l。阳性检查：尿酸：457.3μmol/L；总蛋白：60.4g/L。入院诊断：1.脑梗塞2.脑梗塞术后3.心率失常：偶发房早，窦性心动过缓出院诊断：1.脑梗塞2.脑梗塞术后3.心率失常：偶发房早，窦性心动过缓初始治疗方案及分析：1.初始治疗方案：表格（根据具体病例需要的内容调整）药物作用药物名称剂量给药方式不良反应营养神经脑苷肌肽注射液5ml静滴有个别患者静点3-4小时出现发冷、体温略有升高、头晕、烦躁；个别病例可引起过敏性皮疹，调慢滴速或停药后症状可自行消失。改善微循环前列地尔注射液10μg高压泵输液休克、心悸、呕吐、便秘、皮肤症状等。抗血小板阿司匹林肠溶片100mg口服胃肠道不适、哮喘、出血等。降脂，稳定斑块阿托伐他汀钙片20mg口服胃肠道不适、头疼、皮疹、视觉听觉障碍等。降压培哚普利片8mg口服胃肠功能障碍、神经系统紊乱等。抗心绞痛盐酸曲美他嗪片20mg口服消化道不适等。改善脑供血艾地苯醌片30mg口服主要有过敏反应、皮疹、恶心、食欲不振、腹泻、兴奋、失眠、头晕等。偶见白细胞减少、肝功能损害。2.初始治疗方案分析：患者中年男性，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1年半余入院。既往房颤病史，现已治愈。考虑以往脑梗塞为心源性栓塞可能性大。患者基础疾病较多，给予营养神经、改善循环、联合降压、抗凝、抗血小板聚集、调脂、强心等治疗，入院后内科常规护理；二级护理；低盐低脂饮食；脑苷肌肽注射液5ml静滴1/日；前列地尔注射液10ug高压泵输液1/日；注射用低分子量肝素钙5000单位皮下注射1/日；阿司匹林肠溶片100mg口服1/日；阿托伐他汀钙片20mg口服1/日。药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况。2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。3月31日入院第1天病情：右侧肢体活动不灵，言语不清。病来无意识障碍，无发热，无头晕、头痛，无恶心偶吐，无二便障碍。血压：94/62mmHg。用药：脑苷肌肽注射液5ml静滴1/日；前列地尔注射液10ug高压泵输液1/日；阿司匹林肠溶片100mg口服1/日；阿托伐他汀钙片20mg口服1/日。艾地苯醌片30mg口服3/日。分析：患者中年男性，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1年半余入院。既往房颤病史，现已治愈。考虑以往脑梗塞为心源性栓塞可能性大。患者基础疾病较多，给予营养神经、改善循环、联合降压、抗凝、抗血小板聚集、调脂、强心等治疗，入院后内科常规护理；二级护理；低盐低脂饮食。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月1日入院第2天病情：右侧肢体活动不灵，言语不清同前。今日患者家属诉近几日患者右下肢浮肿，考虑与右下肢回流不畅、血栓形成有关。给予前列地尔注射液10ug高压泵输液1/日改善周围微循环治疗。另今日请康复科会诊，协助康复治疗。密切观察病情变化。血压：170/90mmHg。用药：脑苷肌肽注射液5ml静滴1/日；前列地尔注射液10ug高压泵输液1/日；注射用低分子量肝素钙5000单位皮下注射1/日；阿司匹林肠溶片100mg口服1/日；阿托伐他汀钙片20mg口服1/日；艾地苯醌片30mg口服3/日；吲哚普利片8mg口服1/日；螺内酯片20mg口服1/日；分析：患者今日血压不稳定，170/90mmHg，偏高，给予吲哚普利片8mg口服1/日；螺内酯片20mg口服1/日联合降压。脑苷肌肽注射液：用于治疗脑卒中、老年性痴呆、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤、脊髓损伤及其它原因引起的中枢神经损伤。用于治疗创伤性周围神经损伤、糖尿病周围神经病变、压迫性神经病变等周围神经损伤。前列地尔注射液：治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。低分子量肝素钙：抗凝。阿司匹林：用于抗血小板。艾地苯醌：用于脑供血不足,脑外伤等。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月2日入院第3天病情：患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前。无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视物旋转。饮食、睡眠及二便均可。辅助化验结果回报：总蛋白60.4g/L、尿酸457.3μmol/L.余血细胞分析、离子、血脂谱、免疫四项、凝血五项、尿常规未见明显异常。患者家属诉近几日患者右下肢浮肿，结合右下肢静脉彩超结果考虑有陈旧性右下肢深静脉血栓，给予前列地尔注射液以改善周围微循环治疗。患者康复治疗中，效果满意，继续该项治疗。密切观察病情变化。用药：停低分子量肝素钙。分析：长期使用低分子肝素，会出现血液和淋巴系统异常等。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月4日入院第5天病情：今日患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前。无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视物旋转。饮食、睡眠及二便均可。用药：停螺内酯片分析：长期使用螺内酯利尿易产生不良反应：(1)高钾血症，最为常见，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少尿、无尿时；即使与噻嗪类利尿药合用，高钾血症的发生率仍可达8.6%～26%，且常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图；(2)胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；尚有报道可致消化性溃疡。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月6日入院第7天病情：患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前，右下肢仍有浮肿，但较前减轻，家属诉患者近几个月来向左侧突然转头时出现表情改变，表现为说话时向左转头时语言、笑容突然停止，2-3秒后恢复，事后有记忆，无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视物旋转。饮食、睡眠及二便均可。用药：同前。分析：患者家属诉向左侧转头时出现表情改变，不适症状，行颈椎平片提示：颈椎双斜位像未见异常。患者右下肢仍有浮肿，建议行右下肢动脉彩超检查，明确动脉是否病变。治疗暂不变，观察病情变化。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月8日入院第9天病情：患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前。右下肢水肿减轻。无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视物旋转。饮食、睡眠及二便均可。测血压130/80mmHg。用药：同前。分析：患者病情稳定，右下肢水肿减轻，康复进行中，治疗同前，密切观察病情变化。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月10日入院第11天病情：今日患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前，右下肢水肿减轻。患者今日精神较前稍有萎靡，家属述昨夜于家中洗澡时着凉至发热，体温未测，今晨无发热，无咳嗽，咳痰，喘息等，无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视物旋转。饮食、睡眠及二便均可。测血压120/80mmHg。用药：同前。分析：患者昨夜洗澡着凉，今日无发热，无呼吸道症状，精神稍有萎靡，嘱患者家属多饮水，注意保暖,多休息,暂不予药物治疗,密切观察病情变化。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。4月12日入院第13天病情：今日患者右侧肢体活动不灵及言语不清症状同前，右下肢水肿减轻。患者今日精神较萎靡，自觉体寒，测体温36.7℃，,无发热，无咳嗽，咳痰，喘息等，无头晕、头痛、无恶心呕吐，无视