神经内科ICU护理常规

神经内科ICU护理常规收治范围1.脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规2.脑出血的监护常规3.缺血性脑血管病的监护常规4.蛛网膜下腔出血的监护常规5.急性多发性神经根神经炎监护常规6.癫痫持续状态监护常规7.颅内高压综合征监护常规8.颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规9.三叉神经痛10.急性脊髓炎11.脑梗死12.帕金森病13.肝豆状核变性14.重症肌无力脑室及血肿穿刺引流术1.概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝；同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。2.目的（1）在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。（2）监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。（3）引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。3.适应症（1）肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水（2）自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统（3）后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测4.禁忌症（1）穿刺部位有明显感染（2）有明显出血倾向者（3）脑室狭小者（4）弥漫性脑肿胀或脑水肿病人5.护理措施（1）术前护理1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意；躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。（2）术中术后护理1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位；对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕上疝；但在抢救脑疝、脑危象데紧急情况下，可先快速放些脑脊液，再接引流管，缓慢引流脑室液。5.注意观察引流脑脊液的性质和量。正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1~2天内可稍带血性，以后转为橙色。如术后出现血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内继续出血，应及时报告医生行止血处理；如果脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋以引流感染脑脊液，并送标本化验；引流脑脊液量多时，应注意遵医嘱及时补充水电解质。6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出伤口敷料和引流袋应每天更换，污染时随时更换；保持引路系统的密闭性，防止逆行感染。如有引流管拖出，应及时报告医生处理。7.保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其是在搬运病人时或帮病人翻身时，注意放置引流管牵拉、滑脱。8.及时拔除引流管，脑室持续引流一般不超过一周，拔管前需加闭引流管二十四小时，密切观察病人有无头疼呕吐等症状，以便了解是否有再次颅压升高表现。9.拔管后应加压包扎伤口处，指导病人卧床休息和减少头部活动，注意穿刺伤口有无渗血和脑脊液漏出，严密观察有无意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重等，发现异常及时报告医生做相应处理。心理护理急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。健康教育1.加强功能锻炼教会病人及家属自我护理方法，加强练习，尽早最大程度的恢复功能，以恢复自理及工作能力，尽早回归社会。2.控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波动。缺血性脑血管病各种原因引起的脑血管供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑内出血，并引起相应临床症状及体征，成为脑卒中（stroke）。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者发病率高于后者。脑卒中以内科治疗为主，部分病人需要外科治疗病因1.缺血性脑卒中发病率占60%~70%，多见于40岁以上，男性高于女性，主要原因是动脉在粥样硬化基础上血塞形成，导致脑供应动脉狭窄或闭塞，某些使血流缓慢和血压下降因素是本病诱因，故病人常在睡眠中发作。2.出血性脑卒中多发生于50岁以上高血压动脉硬化病人，男性多见，是高血压病死亡的主要原因，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血是粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基地节壳部。病情评估1、临床表现1)缺血性脑卒中①短暂性脑缺血发作，神经功能障碍持续在24h内，突然单侧肢体无力，感觉麻木，一时性黑蒙及失语等大脑半球供血不足表现，或表现为晕眩、复视、步态不稳、耳鸣及猝倒等椎底动脉供血不足表现。常反复发作，自行缓解，多不留后遗症，脑内无明显梗塞灶②可逆性缺血性神经功能障碍，类同短暂脑缺血发作，但持续时间长，超过24h，可达数天，逐渐恢复，脑部可有小的梗塞灶。③完全脑卒中，脑部有明显梗塞灶，症状更严重，常有意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复。2)出血性脑卒中突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，随后出现偏瘫、大小便失禁，严重者出现昏迷、完全性瘫痪及去大脑僵直、生命功能絮乱等，可使病人快速死亡。2、辅助检查主要是影像学检查。缺血性脑卒中，脑血管造影可发现病变部位、性质，急性脑缺血发作24~48h后，头部CT可显示缺血病灶；MRI可提示动脉狭窄和闭塞；劲动脉B超检查和经颅多普勒超生探测亦有助于诊断。急性脑卒中首选CT。治疗原则1、缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗。脑动脉完全闭塞，应在24h内及时考虑手术治疗。2、出血性脑卒中经绝对卧床休息、止血、脱水、降颅压等治疗，病情仍继续加重考虑手术治疗，开颅清除血肿。但对初雪破入脑室及内侧型脑内血肿病人，手术慎重；病情过重或年龄过大、伴重要脏器功能不全者不宜手术治疗护理措施1.病情观察严密观察病情变化，做好详细记录。提示脑疝可能时，及时通知医生，配合抢救。使用脱水降颅压药时检测尿量与水、电解质变化，防止低血钾和肾功能受损。若病人呃逆、腹部饱胀，胃液咖啡色或黑便，考虑消化道出血，立即通知医生，积极止血。2.生活护理绝对卧床休息，环境安静，避免刺激。发病24h内禁食。3.用药护理注意观察止血、降低颅压等药物药效及副作用4.对症护理对不宜降温者可行人工冬眠，高热惊厥者按医嘱给予抗惊厥药等。心理护理急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。健康教育1.稳血压教会家属自测血压，发现异常及时就诊2.调情志保持乐观情绪，避免过于激动。3.戒烟酒有高血压、冠心病、脑动脉硬化症病人，尤应戒烟酒。4.择饮食低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、鱼、蛋食品。5.避疲劳超负荷工作可诱发脑出血6.防便秘适当运动自我保健7.不蹲便可使血压升高，可能发生脑出血意外8.行动慎9.动左手减轻大脑做半球负担10.饮足水血液稀释，保持血容量11.适寒冷注意保暖，使身体适应天气变化12.重先兆如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕眩，有的突然体麻木、乏力或一时性失视，语言交流困难等症状，以促进血液循环参考书籍：《内科护理学》第5版人民卫生出版社急性多发性神经根神经炎急性多发性神经根神经炎（AIDP）又称格林—巴利综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根受累的一组疾病。其神经系统病变范围弥散而广泛，主要侵犯周围神经及脊髓。临床上以迅速出现两下肢活四肢迟缓性瘫痪及脑脊液蛋白—细胞分离现象为特点。病因及发病机制尚未完全阐明。一般认为属于一种迟发性过敏的自身免疫性疾病。支持免疫学说的理由：①本病发病前多有上呼吸道、肠道病毒感染或疫苗接种史，病人中60%在病前有空肠弯曲菌感染；②EAN的临床表现与本病类似，其免疫致病因子可能为存在于病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有毒的细胞因子等。病情评估1、临床表现1）多见于任何年龄，男性略高于女性，四季均发2）多数病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史3）首发症状四肢对称性无力3~15d病情达到高峰。可自远端发展或相反，或远近端同时受累，并可累及躯干，严重可累及肋间肌及膈肌而致呼吸麻痹。瘫痪为迟缓性，腱反射降低或消失，病理反射阴性。脑神经损害以双侧面瘫多见，尤其在成人；延髓麻痹以儿童多见。偶可见视乳头水肿。早期肌肉萎缩可不明显，但病变严重者因继发性而可出现肌肉萎缩，肢体远端较明显。4）感觉障碍，肢体远端感觉异常和手套、袜套形感觉减退5）自主神经功能障碍，多汗，皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍；严重病例可有心动过速、直立性低血压2、辅助检查典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高（为神经根的广泛炎性所致），称为蛋白—细胞分离现象，为本病重要特点。蛋白质增高在起病后3周最明显。治疗原则1.辅助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危险2.血浆置换疗法在发病两周内接受此疗法，可缩短病人临床症状，缩短使用呼吸机时间，降低合并发症发病率，迅速降低抗周围神经髓鞘抗体滴度。3.免疫球蛋白应用大剂量免疫球蛋白治疗急性期病例，可获得与血浆置换疗法相接近效果，且安全。4.糖皮质激素但慢性型对激素有良好反应护理措施1.病情观察心电监护，床头备气管切开包及机械通气设备。持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。密切观察有无呼吸麻痹，若出现呼吸无力、吞咽困难及时通知医生。若发生呼吸肌麻痹出现缺氧症状，一般先用气管内插管。护士应熟悉血气分析正常值，随时调整呼吸机各种指标。2.呼吸机管理3.生活护理保持床单平整、干燥，帮助病人取舒适卧位。帮助病人被动运动，防止肌肉萎缩。胃管病人以高蛋白、高维生素、高热量且易消化流质饮食。保持呼吸道通畅，帮助病人翻身拍背引流。4.用药护理熟悉病人所用药物，药物使用时间、方法及副作用向病人解释清楚。合理使用抗生素。使用激素时，防止应激性溃疡导致消化道出血。不轻易使用安眠镇静药。心理护理本病发病急，病情进展快，恢复期较长，加之长期活动受限，病人常产生焦虑、恐惧、失望等情绪。长期情绪低落给疾病的康复带来不利。护士应及时了解病人的心理状况，积极主动地关心病人，认真倾听病人的诉说，了解其苦闷、烦恼并加以分析和解释，取得病人信任，告诉病人本病经积极治疗和康复锻炼，绝大多数可以恢复以增强病人与疾病斗争的信心.健康教育1.疾病知识指导帮助病人和家属掌握疾病相关知识与自我护理方法，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定。出院后按时服药。2.避免诱因加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受惊、疲劳和创伤、防止复发。3.运动指导加强肢体功能锻炼和日常生活训练，减少并发症，促进康复。4.病情观察告知病人消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现及预防窒息的方法，当出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽发热，外伤等情况时立即就诊。摘自郑州大学出版社医学高职高专“十一五”规划教材《内科护理学》561页