搜索
十堰市红十字医院临床检查治疗知情同意书姓名性别年龄住院号诊断放置胃肠管目的：加强营养支持；防止误吸引起肺部感染；负压吸引；留取标本。并发症：1、窒息；2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停；3、局部粘膜溃疡、出血；4、增加上消化道溃疡、出血、穿孔风险；5、误入气道引起肺部感染、肺水肿、窒息；6、刺激后情绪烦燥，病情加重；7、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日放置导尿管目的：帮助排尿。并发症：1、局部粘膜溃疡、出血；2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停；3、增加泌尿系统感染的风险；4、拔管困难，需长期带管；5、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日保护性约束目的：防止坠床；防止自行拔管；防止自残。并发症：1、局部皮肤破溃、起泡、感染；2、骨折、关节脱位；3、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日医生签字:年月日十堰市红十字医院有创治疗知情同意书姓名性别年龄住院号诊断一、深静脉穿刺置管术，术中术后可能出现的问题：1、操作部位血管损伤、出血、血肿；2、麻醉剂过敏；3、气胸；4、深静脉血栓；5、感染；6、穿刺不成功；7、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日二、气管插管术，术中术后可能出现的问题：1、呼吸心跳骤停；2、窒息；3、牙齿脱落；4、血管损伤出血血肿；5、感染；6、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日三、气管切开术，术中术后可能出现的问题：1、麻醉意外和心肺意外；2、血管损伤出血、血肿，皮下气肿、气胸、纵隔气肿；3、窒息；4、神经损伤，甲状腺损伤；5、感染；6、气管食管瘘；7、术后拔管困难、需终身带管；8、颈部瘢痕形成；9、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日四、呼吸机使用：1、脱机困难；2、感染签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日五、临终抢救，胸外按压：胸肋骨骨折，血气胸等。签字人认真阅读并理解以上内容。家属意见：签名：签字人与患者关系：年月日医生签字:年月日十堰市红十字医院腰椎穿刺知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：检查/治疗名称：腰椎穿刺检查/治疗目的：腰椎穿刺可能发生的意外：本项检查/治疗经多年实践，已被广泛应用，只要您和医务人员配合，一般均能顺利完成。但因患者健康状况，个体差异及某些不可预见的因素，在操作过程中可能出现以下情况：1、麻醉意外；2、局部出血、疼痛、感染，损伤周围组织、脏器；3、低颅压头痛；4、穿刺不成功；5、脊髓和神经根损伤，腰痛、下肢疼痛、麻木、无力；6、如存在颅高压，可能引起脑疝，危及生命；7、其他不可预知的风险。执行此检查操作的医务人员将认真做好准备，仔细操作和观察，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行该项操作。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日十堰市红十字医院糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：激素/治疗目的：糖皮质激素治疗可能发生的副作用：1、消化道溃疡、上消化道出血；2、高血糖、造成类固醇型糖尿病；3、高血压；4、骨质疏松，严重的患者会出现股骨头坏死等后遗症；5、免疫力低下，易患感染、反复不愈，或潜伏感染扩散；6、兴奋、烦躁、失眠；7、食欲增加，肥胖，痤疮等；8、水电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等，双下肢水肿；9、其他不可预知的风险。执行此治疗的医务人员将认真做好准备，仔细观察，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行该项操作。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日十堰市红十字医院临床检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：检查/治疗目的：检查/治疗可能发生的情况和对策：本项检查/治疗经多年实践，已被广泛应用，只要您和医务人员配合，一般均能顺利完成。但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在操作过程中可能出现以下情况：执行此治疗的医务人员将认真做好准备，仔细操作和观察，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行该项操作。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日十堰市红十字医院病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：蛛网膜下腔出血患者目前诊断为蛛网膜下腔出血，该病是神经内科急危重症，死亡率很高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加重，严重者可能危及生命，特向家属告知如下：1．住院期间或出院后发生再出血，使死亡率增加；如因动脉瘤引起出血的患者可以在出血后3天内或3周后行动脉瘤栓塞术或动脉瘤颈夹闭术等手术治疗，降低再出血的风险。2．发生脑血管痉挛，而引起脑缺血，导致偏瘫、失语、精神症状、尿便障碍，睡眠障碍等；3．急性或亚急性脑积水，轻者出现嗜睡，思维缓慢，短时记忆受损，眼球运动障碍，复视：严重者可能引起颅内高压，甚至脑疝；亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆，步态异常，尿失禁；4．5%~10%的患者发生癫痫发作；5．少数患者可能发生低钠血症；6．并发肺部、泌尿系或其他部位感染；7．该病治疗需要使用大剂量的止血剂，如6—氨基己酸等抗纤溶药，可能引起静脉系统血栓形成，并可能并发肺栓塞、脑静脉血栓形成等；8．患者可能合并有其他重要脏器疾病，可能引起相关的并发症或危重情况，严重时可能危及生命。9．可能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日十堰市红十字医院病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：脑出血患者目前诊断为脑出血，该病是神经内科急危重症，死亡率及致残率高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加重，严重者可能危及生命，特向家属告知如下：1．住院期间发生再出血、脑疝，引起呼吸、循环衰竭而危及生命；2．由于急诊就诊时出血及脑水肿可能还未到高峰期，故复查CT时可能出现血肿扩大或水肿渐进性加重，而出现意识障碍及肢体瘫痪等症状加重；3．可能发生脑积水，轻者出现嗜睡，思维缓慢，短时记忆受损，眼球运动障碍，复视：严重者可能引起颅内高压，甚至脑疝；亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆，步态异常，尿失禁；4．可能发生应激性溃疡引起上消化道大出血，严重时可能引起失血性休克；5．可能发生癫痫发作；6．少数患者可能发生稀释性低钠血症或脑耗盐综合征而引起低钠血症；7．并发肺部、泌尿系或其他部位感染；8．可能引起下肢静脉系统血栓形成，并可能并发肺栓塞、脑静脉血栓形成等；9．患者可能合并有其他重要脏器疾病，可能引起相关的并发症或危重情况，严重时可能危及生命。10．可能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日十堰市红十字医院病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号目前诊断：脑梗死患者目前诊断为脑梗死，该病是神经内科急危重症，致残率高，死亡率较高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加重，严重者可能危及生命，特向家属告知如下：1．住院期间可能发生进展性脑梗死而使病情进行性加重；如果发生大面积脑梗死可能会并发脑疝形成而危及生命；2．住院期间或出院后发生再次脑梗死、继发脑出血的可能。3．可能并发应激性溃疡致消化道大出血；4．可能发生癫痫发作；5．少数患者可能发生低钠血症、低钾血症；6．并发肺部、泌尿系或其他部位感染；7．因长期卧床可能并发下肢深静脉血栓形成并引起肺栓塞、脑静脉窦血栓形成等；8．患者可能合并有其他如心脏、肾脏等重要脏器疾病，可能引起相关的并发症或危重情况，严重时可能危及生命。如脑卒中合并心脏损伤，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心衰，甚至猝死等；9．该病有高致残率，经过积极治疗，大部分病人可以恢复日常生活能力，但仍可能遗留不同程度的后遗症；10．可能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者及家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日