神经内科常见病诊疗常规

神经内科常见病诊疗常规第1页神经内科常见病诊疗常规目录脑梗死...............................................................................................................3脑出血.............................................................................................................13短暂性脑缺血发作..............................................................................................22癫痫................................................................................................................27血管性痴呆.......................................................................................................38帕金森氏病.......................................................................................................43头痛................................................................................................................49面神经炎..........................................................................................................52颈椎病.............................................................................................................55格林巴利综合症.................................................................................................58多发性硬化.......................................................................................................63病毒性脑炎.......................................................................................................67蛛网膜下腔出血.................................................................................................70化脓性脑膜炎....................................................................................................75周期性麻痹.......................................................................................................81神经内科常见病诊疗常规第2页脑梗死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：I63.902）【概述】脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。【诊断】（一）病史1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。（二）症状1．颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。2．椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。（三）体征1．颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。2．椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。（四）其他物理检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2．原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。（2）大血管：搏动、血管杂音等。（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。（五）辅助检查1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。2．头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4．血管彩超及MRA。5．TCD。6．其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。（六）诊断依据1．脑血栓形成：（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。2．脑栓塞：（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、神经内科常见病诊疗常规第3页动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。【中医辨证】辨证思路：临床以分期为纲，分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲，邪气盛为实，精气不足属虚；邪实主要责之肝胃，正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。1、痰热内闭心窍证证候：神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁，或频繁抽搐。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。2、风火上扰清窍证证候：神识恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛、舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。3、痰湿蒙塞心窍证证候：脑梗死神昏，半身不遂。肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。4、元气败脱，心神散乱证证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软。手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。5、肝阳暴亢，风火上扰证证候：脑梗死后症见眩晕头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。6、风痰瘀血，痹阻脉络证证候：脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。7、痰热腑实，风痰上扰证证候：脑梗死后症见腹胀便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。神经内科常见病诊疗常规第4页8、气虚血瘀证证候：面白或萎黄，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细。9、阴虚风动证证候：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细弦数。【鉴别诊断】1．脑出血；2．TIA；3．颅内占位性病变；4．癫痫。【治疗】（一）原则1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；2.个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。（二）方法1.一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。（1）调整血压：1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（2）吸氧、通气支持：脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。（3）血糖控制：血糖超过11.1mmol/l时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血糖。血糖低于2.8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。（4）防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。（5）感染：呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。（6）上消化道出血：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。（7）发热：中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38°的患者应给予退热措施。（8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（9）水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡。（10）心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。（11）癫痫：1）、不推荐预防性应用抗癫痫药物2）、孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。3）、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。（12）吞咽困难：1）、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2）、吞咽功能短期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。神经内科常见病诊疗常规第5页2.特殊治疗（1）静脉溶栓：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为3-4.5小时内。可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法。可用静脉或动脉法。1）对缺血性脑卒中发病3小时内和3-4.5小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。2)发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100-150万IU溶于生理盐水100-200ML，继续滴注30分钟，用药期间严密观察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后进行。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗：1