神经内科诊疗指南

神经内科诊疗指南1、中国卒中一级预防指南20102、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20103、中国急性缺血性脑卒中诊治指南20104、周围神经病疾病暨中国吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）诊治指南5、癫痫诊治指南（含癫痫持续状态和抗癫痫药物的合理应用）6、AHA/ASA卒中一级预防指南（2014）7、蛛网膜下腔出血治疗指南8、中国帕金森病治疗指南（第三版）9、中枢神经系统感染诊疗规范10、头痛诊疗规范（诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗）11、神经肌肉接头疾病（重症肌无力）12、运动神经元病暨中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南(2012)13、脊髓疾病诊疗规范14、神经康复治疗15、颅高压诊疗规范16、神经系统危急重症的抢救（昏迷、脑疝、呼吸机麻痹、癫痫持续状态）中国卒中一级预防指南2010卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国2004—2005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位[1]。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。2007年《中国脑血管病防治指南》[2]向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新[3-4]，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至2010年12月。文中推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[5]一致。卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5：1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。一、高血压国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。《中国高血压防治指南》[6]指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg(1mmHg=0．133kPa)，卒中发病的相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46％。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南》一致。推荐意见：(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊(I级推荐)。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。(3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至140／90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者最好降至130／80mmHg(I级推荐，A级证据)。老年人(≥65岁)收缩压可根据具体情况降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低(I级推荐)。(4)正常高值血压(120～139／80～89mmHg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。二、吸烟多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。32项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度(RR值)是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9[7]。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高2～4倍[8]。近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素[9]。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有统计学意义。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者的水平[10]。推荐意见：(1)吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.8～6.0之间[11]。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。心脏事件预防评估(HeartOutcomesPreventionEvaluation，HOPE)研究[12]中3577例糖尿病患者(HOPE研究总参与者为9541人)的亚组分析显示：常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)组的主要终点事件(心肌梗死、卒中和心血管死亡率)降低25％，而卒中发生率降低了33％。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件(IosartanInterventionforEndPointReductioninHypertension，LIFE)研究中1195例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)组患者比使用ß-肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低24％，而卒中则降低了21％[13]。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究(MedicalResearchCouncil／BritishHeartFoundationHeartProtectionStudy，HPS)发现5963例糖尿病患者在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低22％，卒中的发生率降低24％[14]。推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130／80mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(I级推荐，A级证据)。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险(I级推荐，A级证据)。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中(B级证据)。四、心房颤动国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加3~4倍[15]。我国14个省市共29079人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77％，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到12.1％，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3％(P0.01)[16]。临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件(AtrialfibrillationClopidogreltrialwithIrbesartanforpreventionofVascularEvents，ACTIVE)的先期试验ACTIVE-W研究显示，对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)发生率显著降低(分别为3.53％和5.90％)。相对危险降低47％，两组出血危险相似[17]。随访3个月以上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低22％和64％[18]。2009年公布的ACTIVE-A试验结果显示，对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了11％，卒中的发生率降低了28％[19]。心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有20倍的波动。2006年8月美国心脏病学会／美国心脏协会(ACC／AHA)和欧洲心脏协会(ESC)联合公布了新版心房颤动治疗指南[20]及中国心房颤动诊断与治疗的中国专家共识[21]，均强调心房颤动患者应采用卒中危险分层作为抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。(2)应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。(3)无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75～325mg／d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。(4)除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75—325mg／d)或华法林治疗[国际标准化比率(INR)控制在2.0～3.0；I级推荐，A级证据]。(5)除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.0～3.0；I级推荐，A级证据)。(6)置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(INR控制在2.5—3.5；Ⅱ级推荐，B级证据)。(7)有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗(阿司匹林150～325mg／d；I级推荐，A级证据)。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75~100mg／d)联合氯吡格雷(75mg／d)治疗效果优于单用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据)，但可增加出血风险。五、其他心脏病除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高2倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞与40％病因不明的卒中有关[22]。另有研究显示卒中的发病率与心脏射血分数成反比。射血分数29％的心肌梗死患者与射血分数35％的患者相比较，RR为l.86(P=0.01，射血分数每降低5％，卒中的危险度增加18％)[23]。推荐意见：(1)成年人应定期体检，早期发现心脏病(I级推荐)。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。(2)伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中(Ⅱ级推荐，A级证据)。六、血脂异常血脂异常与缺血性卒中发生率之