神经外科危重患者监护

神经外科危重患者监护第一节意识、瞳孔的观察（一）意识障碍程度的观察意识是中枢神经系统对内外环境的刺激所作出的有意义的应答能力，其构成包括意识内容和觉醒状态。意识内容是高级神经活动，是大脑皮质的功能，包括注意、感知、记忆、思维、定向、情感和行为。觉醒状态是人与外界保持联系的机敏力，此功能取决于大脑半球的完整性，又称皮层觉醒。觉醒一睡眠周期是皮层下功能，称皮下觉醒，即开关系统，是各种传入神经活动激活大脑皮质，使其维持一定水平兴奋性，处于觉醒与睡眠周期性交替的大脑生理状态，是意识内容的基础。意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的精神活动发生了障碍。当颅脑由各种因素和颅内病变、系统性代谢障碍、感染中毒性疾病等受到损伤后，可出现意识改变，早期为嗜睡、朦胧、躁动等，中晚期通常为昏迷状态。目前，临床上常将意识分为意识内容变化、意识清晰度下降和意识范围改变。下面主要从发作性意识障碍的疾病、意识内容障碍、意识水平下降、特殊类型的意识障碍和脑死亡几个方面进行介绍。1.发作性意识障碍主要特征为意识改变持续时间较为短暂，一般为意识障碍突发突止。（1）晕厥：常因短暂的全脑一时性、广泛性血流灌注不足。网状功能受抑制，表现为短暂的意识丧失和全身肌张力消失而跌倒，但又很快完全恢复的临床综合征。（2）癫痫发作：大脑神经元异常同步放电引起的短暂神经功能紊乱。有意识改变的发作类型有失神发作、阵挛性发作、强直性发作、强直一阵挛性发作和复杂部分发作等。（3）其他：如心因性意识模糊、睡行症、梦游症和发作性睡病等。2.意识内容障碍主要特征为意识清晰下降、刺激阈值下降、记忆力下降、定向力障碍等。（1）谵妄：表现为意识水平明显波动和精神运动兴奋状态，症状昼轻夜重。通常自我定向保存，而地点、任务、时间定向障碍。行为无目的性。在恐怖的幻觉与妄想支配下可产生冲动行为或自伤及伤人，梦境与现实相混淆。老、幼易发，可谓感染中毒和代谢紊乱并发症。、（2）朦胧状态：表现为意识内容的缩窄。只注意目前关系的事物，对外界不能引起普遍的关注，队总体的状况不能正确把握。可有幻觉、错觉，没有谵妄那样激烈的精神运动兴奋状态。常突发突止，历时数分钟至数天，甚至更长，发作后遗忘。（3）精神错乱：类似于谵妄，特点是意识水平改变不明显。而思维混乱与定向力严重障碍，不能正确认识外界，次序兴奋骚动。（4）酩酊状态：由于乙醇等而产生的各种各样的意识障碍。（5）催眠状态：有施术者诱导出来的一种意思狭窄，常见于心理学治疗。3.意识水平下降的意识障碍为临床上最常见、最有意义的类型。常规分为嗜睡和昏迷。其中，昏迷又分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷三种，常用格拉斯哥评分法观察。格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1意识障碍程度意识障碍程度GSC患者表现清醒13~15分定向功能好嗜睡9~12分唤醒后很快入睡，定向功能障碍浅昏迷7~8分患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳中昏迷4~6分较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全处于瘫痪状态角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射灯尚存在，但明显减弱腱反射亢进，病理反射阳性呼吸循环功能一般尚可深昏迷3分所有深浅反射消失患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失生命体征不稳定，患者处于濒死状态4特殊类型的意识障碍（1）醒状昏迷：又称睁眼昏迷，患者表现为双目睁开，眼睑开闭自如，眼球无目的的活动，貌似意识清醒，但其只觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现无意识内容，而觉醒一睡眠周期保存。包括以下几种类型：1）去大脑皮质状态：患者可以无意识睁、闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，病理反射阳性。多见于皮质损伤较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等。2）无动性缄默：患者能无目的注视检查者和周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。3）维持植物状态：因广泛脑损害后，患者丧失认知和智能活动，但保留间脑和脑干的自主神经功能的意识障碍。患者保存完整的睡眠一觉醒周期和心肺功能，眼球无目的的转动；但可吞咽、磨牙、无语；随意运动丧失。（2）闭锁综合征：又称去传出状态，此综合征不属于昏迷，也不是去皮质状态或无动性缄默。其特点为患者意识清醒，但除眼球能垂直运动外，四肢不能运动，睁闭眼受限，不能言语，眼球不能水平运动等。主要是因为双侧皮质脊髓束及支配脑桥、延隋的皮质核束受损所致。因病变部位仅累及脑桥腹侧部，故患者意识清醒，可用眼球向上、下活动表达其意识活动。（二）瞳孔变化及临床意义1.瞳孔大小正常成人瞳孔直径2~4mm，两眼对称，通常差异不超过0.25mm（1）瞳孔散大：动眼神经受压，多见于脑干损伤。（2）瞳孔缩小：多见于桥脑损伤。2.瞳孔形状（1）正常瞳孔，呈圆形，两眼等圆。（2）瞳孔出现三角形或多边形：多见于中脑损伤。3.瞳孔多变如出现交替性瞳孔散大或缩小，多见于脑干损伤。4.脑疝中瞳孔的变化（1）小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现瞳孔散大、心跳停止。