搜索
神经外科危重病人的监护黎平县人民医院外五科神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。①等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。③颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。㈠、神经功能监护主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。1.意识监护⑴意识障碍的分类①清楚，②嗜睡，③昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。⑵意识障碍的评定在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分，总分为15分，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，8~4分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。格拉斯哥昏迷分级睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动12、瞳孔的监护瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种①脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态；②瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。③视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但视神经损伤直接对光反射消失，间接对光反应存在，动眼神经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致④患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。⑤某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。3、感觉和反射系统的监护重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况，若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性质、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩；Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗重力；Ⅲ级能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面），但不能对抗阻；Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ级正常肌力㈢、体温的监护1、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。㈣、循环功能监护1、心率、心律、心电波形监护①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。2、血压的监护⑴血压过高(140/90mmHg).①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。2012《中国脑血管防治指南》1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定是否给予降压药。2、血压200/110mmHg时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg可暂不给于降压药。⑵血压过低(80/50mmHg)①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。(五）呼吸功能的监护主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。⑴呼吸过快当呼吸30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。⑵呼吸过慢当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况：①麻醉未醒；②病变或手术累及呼吸中枢；③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。⑶病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。颅脑手术后并发症的观察及护理1、颅内血肿2、脑水肿3、尿崩4、癫痫5、脑脊液漏6、应激性溃疡㈠颅内血肿1、原因：①术中止血不彻底；②在低颅压状态下关颅，术后血压回升；③引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；④术后颅内压增高等。2、临床表现：①颅内血肿常发生于术后24h~48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；②意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），③神经系统症状如偏瘫、失语等，④出现头痛或头痛加重、呕吐。3、加强护理，必要是再次手术。㈡脑水肿1、原因：①脑组织牵拉过重或术中时间过长；②术中长时间低血压和缺氧；③术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；④术后频发癫痫和脑血管痉挛等。2、临床表现：①术后2~4天达高峰，②意识障碍加重，少有中间清醒期。3、监护：①体位：抬高床头15-30度；②控制一切可增加颅内压的因素发生。㈢尿崩症1、常见于鞍区附近手术原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱。2、临床表现：①口渴、多饮；②24h尿量4000ml或1h尿量150~200ml，③电解质紊乱。3、加强监护㈣应激性溃疡1、原因：①因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；②长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；③激素的大量应用等。2、临床表现：①呕血、便血或潜血阳性；②血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；③无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；④除低钾外无其他原因可解释的腹胀；⑤肠鸣音活跃。3、加强监护。㈤癫痫1、原因：①术后脑水肿、缺氧；②血管痉挛；③术前癫痫灶未能切除；④额顶及颞部手术发生率高；⑤手术或外伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：①重视发作先兆；②术后用镇静药物，逐渐减量；③加强安全防范措施。㈥脑脊液漏1、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：①严密观察伤口、耳鼻道；②取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；③嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流；④漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。三、引流管的护理1、引流瓶高度：①脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为10~15cm；②创腔引流瓶低2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。3、控制脑脊液引流量每日引流以不超过500ml为宜。4、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。THANKYOU!