神经外科术后抗癫痫药物的应用

神经外科术后抗癫痫药物的应用癫痫的定义•癫痫发作（epilepticseizure）：癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象•癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联盟）癫痫发作的分类•全面性发作•部分性发作•难以分类的发作•特殊的发作形式或者类型全面性发作强直-阵挛性发作失神发作强直发作阵挛发作肌阵挛发作痉挛发作失张力发作继发全面强直阵挛发作复杂部分性发作简单部分性发作部分性发作术后癫痫的分类•立即性癫痫：发生在术后24小时以内。•早期性癫痫：发生在术后两周之内。•晚期性癫痫：发生在术后两周之后。术后癫痫的危害性•增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，危及生命。•严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增加晚期癫痫的发生可能性。术后预防性应用抗癫痫药物的对象选择•术前无癫痫发作史•术前有癫痫发作史一．颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药：A．改良格拉斯哥昏迷评分10B．广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折C．颅内血肿(包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿)D．开放性颅脑损伤E．外伤后长时间(24小时)的昏迷或记忆缺失二．幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A．颧叶病灶B．神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤C．手术时间长(皮质暴露时间4小时)D．恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物E．病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者F．复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者G．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死三．幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A．近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶)B．动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C．自发性脑内血肿D．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死四．其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：A．颅骨缺损成形术后B．脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者)抗癫痫药物应用的时机抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用。出现颅内感染或术后形成脑内血肿者。可以适当延长抗癫痫药物应用时间。抗癫痫药物的用法(1)选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。(2)方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12—24小时的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题，预防性应用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。(3)常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者。建议根据患者的发作类型调整药物种类，选择对患者疗效最确切的药物，尽量选择起效快、服用方法简单的药物，尽可能单药治疗，如对于部分性发作或继发全面性发作，药物调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平。对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。术后抗癫痫药物应用方法与调整，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用的共识”。术前有癫痫发作史抗癫痫药物的应用1．强直、阵挛或强直一阵挛发作颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直一阵挛发作时，应首先观察意识、瞳孔及生命体征变化；发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在，如有以上情况需采取相应治疗措施。2．惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理，处理原则包括三个方面：终止发作；对症处理；寻找病因(急诊检查)。颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后,以1mg/kg/h速度静脉滴注维持根据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平苯巴比妥加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥癫痫的药物治疗-换药原则•如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。•如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。发作停止的含义是：对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（如过去患者平均7—8天犯一次，有35—40天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的AED。对发作不频繁的患者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的AED。•每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。•撤药方法如下：•（1）苯妥英钠（大仑丁100mg/片）：儿童每二周减25mg；成人每二周减50mg。•（2）卡马西平（国产100mg/片；得理多200mg/片）：儿童每二周减50mg；成人每二周减100mg。•（3）丙戊酸钠（200mg/片；）：儿童每二周减100mg；成人每二周减200mg。•（4）德巴金缓释片（500mg/片）：儿童每二周减125mg；成人每二周减250mg。•如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。谢谢聆听2015-3-7