神经外科病情观察及脑疝的处理.

神经外科病情观察及脑疝的处理解放军第一零一医院胡旭主要内容病情观察监护12病情观察的内容观察内容意识瞳孔肢体活动生命体征12344评估内容•瞳孔•意识状态变化•肢体活动情况•生命体征•感觉、反射•头痛、呕吐•监护指标•颅内压增高因素•有无缺氧表现和体征•气道梗阻情况•脑疝前驱症状等颅脑外伤特点病人病情变化快，随时会出现生命危险！脑出血、严重颅脑损伤、继发性颅内血肿、脑水肿或弥漫性脑肿胀进行性颅内压升高脑干受到挤压、移位、变形脑干继发性缺血、缺氧、出血、梗死等颅内压增高脑疝呼吸心跳骤停病情观察1、意识（consciousness）定义：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。引起意识障碍的原因：各种原因致大脑皮层或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑爱损、脑干损伤。状态分类：清醒(waking)朦胧(ambiguity)浅昏迷(semicoma)昏迷(coma)深昏迷(irreversiblecoma)传统意识状态分级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合清醒灵敏灵敏正常能能蒙胧尚能迟钝正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能GCS评分GCS—GlasgowComaScore1974年由美国学者Teasdale以及苏格兰Glasgow医院神经外科医生Heasdate和Jennett医生提出，首先在4家神经外科中心试用，作为昏迷的时间及深度可靠的定量方法。最初对脑外伤病人的记分，评价颅脑损伤程度，后被引入所有昏迷病人。客观指标：Glasgow昏迷计分法654321运动（6分）可按吩咐动作刺激有定位动作刺激肢体有回缩肢体屈曲反应肢体伸直反应无运动语言（5分）回答正确回答错误语无伦次只能发音不能发音睁眼（4分）自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼评分：3-5分说明预后差，6-10为预后不良，11-15分为预后良好。Eyeopening(E)TheprocedureNo不是YesSponteyeopeningAddresspatient’sname&askhimtoopeneye叫病人的名字和睁开眼睛Openeye睁开Noeyeopen不睁开Applypainstimulus刺激病人Noeyeopen不睁开眼睛Openeye睁开眼睛4points3points1point2points自动睁开是分Verbalresponse(V)Theprocedure插管或气切No不Yes是Marked‘T’fortheV记录为‘T’Askpatient’sownname问病人自己的名字Abletoanswer能答话Askpatient’sorientationsensei.e.place,time问病人对周围的反应Oriented正常5points分Unabletoanswer不能答话ConfusedSpeech回答混乱InappropriateWord答案不当Mute沒有声音4points1pointsApplyPainStimulus加刺激IncomprehensibleSound回答不清Mute沒有声音音2points3pointsMotorresponse(M)Theprocedure叫病人移动部位Abletodoeitherone可以移到任何一位Unable不能Observeanyupperlimbmovement观察任何上肢的活动Painfulstimulus加刺激NoMovement沒有活动ElbowjointExtend肘伸直ULmoveswithabnormalflexionofelbows上肢移动并肘部屈曲ULmovestoChestbutbelowSternum上肢移到胸ULmovesaboveChest上肢活动过头1point2pointS3pointS4pointS6points分5pointSGCS评分不足病情观察2、瞳孔•1.大小•2.形态及边缘是否整齐，双侧是否对称•3.光反应。•①直接反应：光照后瞳孔收缩•②间接反应：光照时另一侧瞳孔也同时收缩•当动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间接反射都消失同时合并相应眼肌麻痹，患者上眼睑下垂。瞳孔改变•瞳孔大小和反应性取决于交感和副交感神经系统的互相作用。•交感神经起源于下丘脑和脑干•交感神经不仅支配瞳孔扩大肌，而且支配提上睑肌•副交感神经起源于中脑动眼神经核•副交感神经支配平滑肌纤维以收缩瞳孔瞳孔改变•小脑幕切迹疝直接的下丘脑、脑干的压迫作用，首先影响交感神经扩瞳作用，因而可出出短暂的瞳孔缩小。•随着脑疝有进展，压迫中脑的动眼神经核导致了副交感神经作用逐渐缺失，造成同侧瞳孔的扩大。•随着中脑压迫和缺血的进展，双侧副交感神经、交感神经支配丧失，出现双瞳散大中脑损伤:瞳孔时大时小，双侧交替变化，光反应消失桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，常伴中枢性高热视神经损伤：瞳孔散大光直接反应消失动眼神经受损：瞳孔散大光直接、间接反应消失意识状态及瞳孔病情观察3、生命体征高热：中枢性高热•临床表现：多为间歇性高热，在大血管流动部位，皮肤灼热（如头颈、腹股沟等）而四肢特别是远端末稍部厥冷。•处理：物理降温•传统法：A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法：•改进后的物理降温：A冰袋、冰帽制作的改进：10%盐水冰袋：用凉垫制作的新型冰帽：B擦浴法的改变：温热乙醇擦浴：•新型的物理降温方法：•A静脉降温法：B医用冰毯降温法C颅脑降温治疗仪（HT2）D灌肠降温法：E血管内降温法•原因：丘脑下前部损伤病情观察3、生命体征高热：感染性高热•临床表现：手术后体温正常后突然上升。且体温变化不规则•处理：有效抗菌素，退热药，对症处理：物理降温•原因：伤口、脑内、肺部、泌尿道等颅内压增高的病理生理变化Cushing反应颅内压升高脑血流减少周围动脉收缩而使动脉压升高，增加每次心搏出量而使心搏有力而慢，以达到提高脑血流的灌注压。同时呼吸变慢变深，使肺泡内CO2和O2能充分交换，提高氧饱和度，改善缺氧情况颅内压急剧上升达动脉舒张压水平，可使此神经反映丧失而发生血压骤然下降，脉搏变细弱，呼吸变浅或不规则甚至停止脑血流量(CBF)下降后果重型颅脑损伤脑缺血破坏脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB)CBF↓CPP↓CPP毛细血管内静水压↑血管源性水肿↑脑血流量(CBF)下降后果重型颅脑损伤脑缺血破坏脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB)CBF↓CPP（脑灌注压）↓CPP毛细血管内静水压↑血管源性水肿↑CBF20ml/100g脑组织颅内压升高意识、瞳孔、生命体征变化图解异常呼吸模式及损失平面病情观察4（肢体活动）•重视继发性肢体活动障碍•伤后一段时间才出现的一侧肢体进行性活动障碍、偏瘫，高度重视对侧脑内血肿形成、增大及脑疝的形成临床颅内压简易判断方法⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。临床颅内压简易判断方法⑶病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑷下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。临床颅内压简易判断方法⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。主要内容病情观察监护12脑疝颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压（高压侧向低压侧）可引起严重后果或死亡颅内压增高三主征头痛呕吐视神经乳头水肿小脑幕切迹疝枕骨大孔疝脑疝小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝e（小脑扁桃体疝）(1)小脑幕切迹疝•疝门：小脑幕切迹裂孔•高压侧：为颞叶的海马回、钩回•低压侧：脑干、动眼N病理•脑干受压移位，其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。•同侧大脑脚受压导致对侧偏瘫•同侧动眼神经受压产生动眼神经麻痹•小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，脑脊液循环通路受阻加重了颅内压•脑干上行网状激动系统受损意识的变化小脑幕切迹疝的瞳孔变化早期光反应迟钝一侧瞳孔暂时的缩小光反应迟钝中期迟钝或消失一侧瞳孔散大光反应消失晚期消失二侧瞳孔散大光反应消失•疝门：枕骨大孔•高压侧：小脑扁桃体、延髓•低压侧：椎管(2)枕骨大孔疝中央型脑疝和颞叶沟回疝的差异幕上双侧病变颞叶沟回疝病因幕上双侧病变幕上单侧病变作用部位晚且少见中线结构一侧瞳孔变化晚且少见早且常见意识障碍略晚早肢体活动障碍晚，常双侧或单侧早，单侧呼吸循环障碍中晚期，迅速突然晚期缓慢小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的差异小脑幕切迹疝枕骨大孔疝病因颞叶沟回压迫中脑小脑扁桃体压迫延髓眼变化较早出现晚期出现颈内强直少见常出现意识障碍进行性加重突然加重肢体活动一侧进行性障碍晚期肢体活动障碍呼吸循环障碍晚期缓慢突然出现颅高压处理原则提高脑灌注压提高脑组织存活CSF引流降低颅内压去骨减压抬高床头30度减少脑血容量颈部保持正中减少肌肉收缩血管收缩减少疼痛增加氧气运送率镇痛剂使用脑疝的急救与护理①快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。脑疝的急救与护理颅脑损伤抢救保持呼吸道通畅，吸氧必要时气管切开，人工呼吸建立有效静脉通道控制出血用止血药预防感染足够抗生素控制癫痫发作应用苯妥因钠控制脑水肿脱水药物甘露醇呋塞米、白蛋白肾上腺皮质激素低温疗法冬眠合剂、物理疗法急诊开颅清除血肿、钻颅术前准备甘露醇的应用误区⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静滴⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静滴，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。甘露醇不良作用•甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。•自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）[1]。甘露醇的输入速度◆10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。甘露醇临床应用经验20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。甘露醇临床应用经验:•一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。•输入速度10ml/min～15ml/min为宜。甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇临床应用指导•最好在颅内压监测下，调整用药。•临床上多将颅内压大于20mmHg，作为需要进行颅内降压治疗的界值颅内压•成人（ICP）：•0.7kpa～2.0kpa（5mmHg-15mmHg），•儿童（ICP）：•为0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg-7.5mmHg）。甘露醇临床应用指导（1）心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。（2）可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。