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神经康复学：是研究神经系统疾患所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科。其核心指导思想是功能的恢复和重建。1.中枢神经康复的理论基础：1）中枢神经可塑性理论：中枢神经系统为了调节各种适应性反应是可变的，这种可变性又称可修饰性或可塑性。表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期功能的改变是突触效率和效力的变化。长期结构的改变是神经连接的数量和组织的改变。（1）系统间功能重组：是指功能上不完全相同的另一系统，来承损伤系统的功能。具体形式有：古、旧脑的代偿；对侧半球的代偿；在功能上几乎完全不相干的系统代偿。（2）系统内功能重组：①突触的可塑性为核心，主要指突触连接在形态和功能上的修饰:突触连接的更新及改变，突触数目的增加或减少，突触传递效应的增强或减弱；②神经轴突发芽③潜伏通路的启用④失神经过敏⑤轴突上离子通道的改变⑥内源性干细胞浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、振动觉、压觉。复合感觉：触觉定位觉、两点辨别觉、形体觉。失语症常见类型：运动型失语，感觉性失语、命名性失语，失写，失读。第第二二章章脑脑卒卒中中康康复复1.脑卒中：亦称脑血管意外，指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。分类：1）脑梗死：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死；2）脑出血；3）蛛网膜下腔出血临床表现：①感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍；②交流功能障碍：表现为失语、构音障碍等；③认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；④心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；⑤其他功能障碍：如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。2.功能评定（1）脑损害严重程度的评定：格拉斯哥昏迷量表GCS，GCS=8为重度脑损害，昏迷状态，9-12为中度脑损害，13-15为轻度脑损害；（2）运动功能评定：（3）平衡功能评定：①三级平衡检测法：:I级平衡——指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；II级平衡——指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；III级平衡——指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。②Berg平衡评定量表（4）日常生活活动能力的评定：①Barthel指数；②功能独立性评定(FIM)（5）生存质量（QOL）评定：①生活满意度量表；②WHO-QOL100；③SF-36（6）其他功能障碍的评定：感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。3.康复治疗康复目标：预防并发症，改善受损的功能，提高患者的生存质量。康复时机：通常主张在生命体征稳定48h后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下进行。基本原则：选择合适的病例和早期康复时机；康复治疗计划应建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，实施并调整；康复治疗贯穿脑卒中治疗全程，做到循序渐进；患者和家属的积极配合；积极防治并发症。（二）恢复早期康复治疗恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复目标：除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时,针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。1）床上与床边活动：双手上举运动、床边站和床边坐、桥式运动、双下肢交替屈伸。2）坐位活动：上肢功能活动、坐位平衡训练、患侧上肢负重、下肢功能活动。3）站立活动：站立平衡训练-偏瘫下肢负重-上下台阶运动-步行训练。4）物理因子治疗：功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。5）传统康复疗法：针刺和按摩。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。6）作业治疗：①日常生活活动②运动性功能活动③辅助用具或假肢使用训练。7）步行架与轮椅的应用8）言语治疗1.颅脑损伤（TBI）：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤。可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍，又称脑外伤（BI/BD)。2.临床表现：意识障碍；头痛、呕吐；生命体征的改变；眼部征象；神经系统局灶症状与体征；脑疝3.主要类型：（1）脑震荡（2）脑挫裂伤（3）弥漫性轴索损伤（4）原发性脑干损伤（5）颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿4.康复时机：强调早期介入，应从急性期就介入。康复目标：通过规范、系统的康复治疗，使颅脑损伤患者的感觉运动功能、生活自理能力、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度，促进其回归家庭，回归社会，从而提高颅脑损伤患者的生活质量。1）颅脑损伤患者神经功能全面评定项目（1）医学方面；（2）感觉运动功能；（3）功能状态；（4）认知/交流/行为方面；（5）心理学方面；（6）社会方面。2）颅脑损伤严重程度评定：主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（PTA）持续的时间来确定（1）格拉斯哥昏迷量表GCS项目试验患者反应评分睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5捏痛时患者撤出自己的手4捏痛时去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）3捏痛时去大脑强直（上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）2捏痛时毫无反应1言语反应言语能正确会话5言语错乱，定向障碍4说话能被理解但不适当3发声但不能被理解2不发声1计分：3～15分；≤8分属昏迷，≥9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，颅脑损伤分为四型：轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS3～5分。（2）盖尔维斯顿定向遗忘试验（GOAT）：满分100,75-100为正常，66-74为边缘；少于66为异常。一般认为达到75分才可认为脱离了PAT。创伤后遗忘（PTA）是颅脑损伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。根据PTA时间的长短，将颅脑损伤的严重性分为以下四级：①PTA﹤1小时为轻度；②PTA1～24小时为中度；③PTA1～7天为重度；④PTA﹥7天为极重度。3）认知功能障碍评定认知（cognition）：是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等认知功能障碍评定：①RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级；②认知障碍的成套测验：神经行为认知状况测试（NCSE）：评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）。。洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）：评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验。③记忆功能的评定：记忆：对过去经历过的事物的一种反应，对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程。分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种。评估量表：韦氏记忆量表（WMS)、Rivermead行为记忆测试(RBMT)，主要对具体行为的记忆能力、临床记忆量表（20-90岁）④注意的评定：注意：对事物的一种选择性反应。是心理活动对一定事物的指向和集中。使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物。根据参与器官的不同：听觉注意、视觉注意。注意评定：视跟踪和辨认测试：视跟踪；形态辨认；划消字母测试；数或词的辨别注意测试；听认字母测试；背诵数字；词辨认；声辩认（1）失认症的评定：包括视觉、听觉、触觉、躯体失认症。①单侧忽略：Albert划杠测、字母删除试验（Diller测验）、高声朗读测验、平分直线测验；②疾病失认；③视觉失认；④Gerstmann综合征：左右失定向、手指失认、失写、失算。（2）失用症的评定：结构性失用；运动性失用；穿衣失用；意念性失用；意念运动性失用5）行为障碍评定典型的行为障碍：①发作性失控；②额叶攻击行为；③负性行为障碍6）言语障碍评定：①言语错乱：颅脑损伤早期最常见的言语障碍，答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误，失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显，缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确；②构音障碍；③命名障碍；④失语。失语症分型：运动型失语，感觉性失语、命名性失语，失写，失读。6.康复治疗1）康复治疗原则：早期介入、全面康复、循序渐进、个体化治疗、持之以恒2）急性期康复：颅脑损伤患者的生命体征稳定，即呼吸、心率、血压稳定，特别是颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内。康复治疗目标：防治各种并发；提高觉醒能力；促进创伤后的行为障碍改善；促进功能康复。3）恢复期康复：急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始，3-6个月为恢复的最佳时期。康复治疗目标：最大限度地恢复患者的运动、感觉、认知、语言等功能，提高生活自理能力，提高生存质量。6）后遗症期康复康复治疗目标：使患者学会应付功能不全状况；学会用新的方法来代偿功能不全；增强患者在各种环境中的独立和适应能力；回归社会；第第四四章章脑脑性性瘫瘫痪痪康康复复1.脑性瘫痪(CP)：简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、心理行为异常、感知觉障碍及其他功能异常。2.病因：脑损伤和脑发育缺陷出生前：母体因素（吸烟酗酒等）、遗传因素围生期：胎龄32周、胎龄》42周，出生体重2000g，出生体重4000g。双胎或多胎等，异常产。。。出生后因素:新生儿呼吸窘迫征，吸入性肺炎，败血症。。康康复复目目标标：：脑瘫康复应以功能为主，脑瘫患儿一旦确诊，异常姿势及异常运动模式即会伴随终生。康复时机：早发现，早确诊，早治疗。3.临临床床特特点点：：运动发育落后或异常；肌张力异常；姿势异常；反射异常。4.脑瘫的分类（1）按临床表现：痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。按瘫痪部位：单、双、三肢、偏、四肢瘫。1）痉挛型脑瘫：主要损伤部位是锥体系，临床检查可见锥体束征：腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁后病理反射仍呈阳性。主要表现为：肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现。关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。由于屈肌张力增高，多表现为各大关节的屈曲、内旋内收模式。低出生体重儿和窒息儿易患，约占脑瘫患儿的60%-70%。2）不随意运动型：主要损伤部位以锥体外系为主，可根据肌张力的变化程度，分为紧张性和非紧张性两种类型。可表现为难以用意志控制的全身不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，手足徐动、舞蹈样动作、扭转痉挛等，也可同时具有上述几种表现，约占脑瘫的20%。3）强直型：由锥体外系损伤所致，主要表现为：肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。此型一般临床症状较重，护理较难。4）共济失调型：约占脑瘫的5%左右。主要损伤部位为小脑，平衡障碍，肌张力低下，无不自主运动。本体感觉及平衡感觉丧失，不能保持稳定姿势。5）肌张力低下型：主要表现为肌张力低下，肌力降低。四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。6）混合型:以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。痉挛型脑瘫常在额叶、顶叶有低密度区，侧脑室扩大或中间部异常。5身身体体结结构构与与功功能能评评定定的的内内容容：：1）姿势与运动发育评定2）反射发育评定3）肌张力评