神经系统检查.

神经系统检查三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院神经内科周敬华神经系统检查1．了解神经系统检查的内容和方法2．掌握神经反射的检查方法及病理反射的临床意义3．掌握脑膜刺激征的检查方法及临床意义意识状态以觉醒度改变为主的意识障碍清醒(alertstate)对自身及周围环境的认识能力良好，正确的时间定向、地点定向和人物定向。问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，能做出正确回答嗜睡(somnolencestate)意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行简短而正确的交谈或做一些简单的动作，刺激一消失又入睡昏睡(stuporstate)强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问浅昏迷(superficialcoma)随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在中昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝深昏迷(deepcoma)各种刺激均无反应，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡昏迷程度的鉴别浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识自发动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔对光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊(confusion)对外界刺激不能清晰地认识空间和时间定向力障碍理解力、判断力迟钝，或发生错误记忆模糊、近记忆力更差对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，可有片断的妄想日轻夜重。白天嗜睡、夜间吵闹由于受到错觉或幻觉的影响，可产生自伤或伤人的行为特殊类型的意识障碍:醒状昏迷(comavigil)去皮质综合征(decorticatedsyndrome)无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态）有病理征因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等无动性缄默征(akineticmutism)外界刺激无反应，四肢不能活动可呈不典型去脑强直状态可有无目的睁眼或闭眼运动睡眠－觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等肌肉松弛，无锥体束征病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致持续性植物状态（vegetativestate）：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称之为植物状态。保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动植物状态的诊断标准1.有反射性或自发性睁眼,但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力2.检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流3.患者无视觉反应4.不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形5.哭笑和皱眉蹙额变化无常,与相应刺激无关6.存在睡眠---觉醒周期7.脑干和脊髓反射存在8.没有自主动作\模仿动作及刺激后的躲避行为9.血压和心肺功能良好,膀胱和直肠功能失常失语(aphasia)由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力受损或丧失运动性失语（Broca失语）口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，语量少，口语理解相对较好病变部位：优势半球Broca区（额下回后部）感觉性失语（Wernicke失语）口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语病变部位：优势半球Wernicke区（颞上回后部）命名性失语以命名不能为其主要特征的失语，在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和空话较多病变部位：优势半球颞中回后部或颞枕交界区脑神经检查嗅神经检查(olfactorynerveexamination)检查方法嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味临床意义如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍视神经检查(opticnerveexamination)视力检查(visionexamination)视野检查(visualfieldexamination)手试法，嘱病人背光与医师对坐，相距约为60～100cm各自用手遮住相对眼睛，保持眼球不动，手指置于中间医师用手指分别自颞上、颞下、鼻上、鼻下由周边向中央慢慢移动，与检查者视野比较视通路及对光反射途径动眼神经检查(oculomotornerveexamination)动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹左动眼神经麻痹瞳孔及光反射直径3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大儿童瞳孔稍大，老年瞳孔稍小单纯瞳孔不等大见于20%的正常人群，通常这种差异1mm对光反射直接对光反射间接对光反射调节反射滑车神经检查(trochlearnerveexamination)滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害展神经检查(abductnerveexamination)右外展神经麻痹检查法动眼.滑车.展神经麻痹神经表现常见疾病动眼神经眼睑下垂，转动障碍，瞳孔散大出现复视滑车神经下楼梯时困难，头偏向一侧，眼球向下向外不能展神经眼球不能外展，出现斜视复视颅底肿瘤，眶上裂综合症结核性脑膜炎，脑疝少见…颅内高压，颅底粘连三叉神经检查(trigeminalexamination)分支：眼支、上颌支、下颌支传导：头面部的痛、温、触觉，及面部肌肉的本体感觉三叉神经检查(trigeminalexamination)感觉检查医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌)内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比观察有无减退、消失或过敏面部感觉检查三叉神经检查(trigeminalexamination运动功能检查双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，对比两侧嚼肌力量差异正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧咀嚼肌肌力检查方法翼肌肌力检查三叉神经检查角膜反射检查下颌反射检查法面神经检查(facialnerveexamination)运动首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异周围性面瘫面神经瘫示意图味觉准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味每试一侧后即需漱口，两侧分别试之面神经损害时舌前2/3味觉丧失位听神经检查(auditorynerveexamination)听力检查韦伯试验检查法任内试验前庭功能检查询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失舌咽神经检查(glossopharyngealnerveexamination)迷走神经检查(vagusnerveexamination)观察腭垂是否居中两侧软腭高度是否一致嘱病人发“ā”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等若有吞咽困难，饮水呛咳等，见于Guillain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等三大主要症状：构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经受损所致,核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的特点球麻痹即延髓麻痹：真假球麻痹的鉴别真球假球病变部位：Ⅸ、Ⅹ双侧皮质脑干束咽反射：消失存在下颌反射：无活跃副神经检查(accessorynerveexamination)副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等舌下神经检查(hypoglossalnerveexamination)嘱病人伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变舌下神经瘫示意图舌下神经中枢性瘫痪周围性瘫痪神经元：上运动神经元下运动神经元病灶：对侧同侧肌萎缩：—+肌纤颤：—+伴发症状：偏瘫不一定运动功能检查随意运动偏瘫(hemiplegia)为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等单瘫(monoplegia)为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎截瘫(paraplegia)多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等交叉瘫(crossedparalysis)为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫四肢瘫见于高位(颈段)脊髓横断瘫痪的诊断瘫痪的类型单瘫大脑皮层病变交叉瘫脑干病变偏瘫大脑内囊病变截瘫脊髓病变肌力(myodynamia)指肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。肌力分级０级：肌肉完全麻痹，观察及触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级：病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节活动Ⅱ级：肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗地心引力Ⅲ级：对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力Ⅳ级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱Ⅴ级：正常肌力肌张力(musculartone)指肌肉静止松弛状态下的紧张度。痉挛性肌张力增高在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀(claspknife)现象，见于锥体束损害强直性肌张力增高伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，称齿轮强直(cogwheelrigidity)肌张力减弱见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等不自主运动(involuntarymovement)指病人不能随意控制的无目的的异常动作肌束颤动(fasciculation)指病人身体某处肌肉出现细小快速的或蠕动样的颤动。可用叩诊槌轻度叩打肌肉诱发下运动神经元损害的重要体征，见于肌萎缩性侧束硬化症、进行性脊肌萎缩症，进行性延髓麻痹，脊髓空洞症、脊髓灰质炎、髓内或髓外肿瘤震颤(tremor)一种不自主而有节律、交替的细小抖动静止性震颤清醒安静状态下，身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作。典型的静止性震颤见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等动作性震颤姿势性震颤在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；意向性震颤动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显见于小脑疾患、扑翼样震颤及酒精、汞、烟酸等药物中毒。亦可见于慢性肝病、早期肝昏迷手足搐搦(tetany)发作时手足肌肉呈紧