神经系统疾病定位诊断.

神经系统疾病定位诊断广州中医药大学第一临床学院吴宣富神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题:1、神经系统是否有病？若有病，须回答：2、病变部位何在？即定位诊断。3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法难点1、神经系统解剖生理功能复杂。2、神经症状和体征表现零碎多样。入门方法临诊时可自问自答以下几个问题：1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？还是下运动神经元型？病灶何在？3、感觉运动障碍，二者有无联系？是单个还是多个病灶？神经系统疾病的病理改变形式兴奋症状缺损症状抑制症状释放症状神经系统症状和体征的表现形式局限性病变弥漫性病变系统性疾病神经系统疾病临床定位诊断的归纳分析方法概括如下：神经症状及体征神经系统基本功能障碍定位诊断性质程度分布｝感觉运动反射植物神经｛｝神经系统病变部位分析归纳结合神经解剖生理知识推断神经系统疾病定位诊断方法神经系统疾病定位诊断一、感觉障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断三、神经系统不同部位损害的定位诊断一、感觉障碍的定位诊断检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布和脊髓节段分布。感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：1、上臂外侧——颈5；2、乳头连线——胸4；3．剑突——胸7；4．脐——胸10；5．腹股沟一胸12；6、小腿外侧——腰5。C7C8二、运动障碍的定位诊断以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或交叉性瘫。3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。上下运动神经元型瘫痪鉴别表下运动神经元瘫痪（周围性或弛缓性瘫痪）上运动神经元型瘫痪（中枢性或痉挛性瘫痪）瘫痪范围肌萎缩肌张力腱反射病理反射一般较局限明显降低降低或消失无一般较广泛无或轻度废用性增高降低增强消失有无发病机理下运动神经元功能缺失病损部位前角细胞、颅神经运动核，或其纤维锥体细胞或锥体束体征急性期神经休克下运动神经元功能被阻抑下运动神经元功能释放三、神经系统不同部位损害的定位诊断周围神经损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脑干损害的定位诊断小脑损害的定位诊断间脑损害的定位诊断基底节锥体外系损害的定位诊断内囊损害的定位诊断大脑损害的定位诊断（一）、周围神经损害的定位诊断1、神经末梢2、神经干3、神经丛4、神经根Ⅰ、解剖简介Ⅱ、周围神经损害的特征解剖简介周围神经包括颅神经与脊神经。颅神经共12对，除Ⅰ、Ⅱ外其余10对属周围神经。脊神经共31对，即C8、T12、L5、S5、Co1。每一对脊神经都有前根和后根。前根：起自前角细胞支配横纹肌；起自胸、腰（C8、T1-L2的侧角细胞）为交感神经节前纤维；起自脑、骶（脑干内脏运动神经核及S2-4前角细胞）为副交感节前纤维。后根：后根神经节含第一级感觉神经细胞。前后根汇合后从椎间孔穿出，分成后支和前支。胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支汇合形成神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。脊神经的形成1、前根2、后根3、根神经4、椎间脊神经节5、脊神经6、后支7、前支8、白交通支9、灰交通支10、交感干神经节周围神经损害的特征周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状：下运动神经型瘫痪；周围型感觉障碍；1、多发末梢神经损害（手套或袜形）2、神经干损害（块形）3、神经根损害（环带形）植物神经功能障碍。1、神经末梢损害的特点：从远端开始，呈对称性；感觉障碍往往呈手套、袜套型分布；早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失；运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪；腱反射减弱或消失；伴有受损区的植物神经障碍。2、神经干损害的临床表现：桡神经（C3-5)正中神经(C6-T1)尺神经(C8-T1)股神经(L2-4)坐骨神经(L4-S3)腓总神经(L4-S2)胫神经(L4-S3)腓总神经损害高位臂丛损害桡神经损害尺神经损害正中神经损害（Ⅰ）、桡神经高位损害时的肌肉功能障碍：(1)伸肘运动障碍(肱三头肌功能障碍）(2)腕下垂（腕伸肌功能障碍）(3)掌指关节伸展障碍（指总伸肌障碍）(4)拇指伸展运动障碍（拇伸肌及拇长展肌）（Ⅱ）、桡神经在上臂中1/3损害时的肌肉功能障碍(a)、腕下垂(b)、掌指关节伸展障碍(c)、拇指伸展运动障碍（Ⅲ）、桡神经在前臂上1/3处损害时的肌肉功能障碍：(a)伸指功能障碍(b)拇指伸展功能障碍(Ⅲ)、桡神经损害时的反射、感觉障碍（a）高位损害时肱三头肌反射及肱桡肌反射均消失。（b）上臂中1/3处损害时肱桡肌反射消失。（c）前臂上、中1/3处损害时肱三头肌及肱桡肌反射均存在。（d）高位损害时上肢背侧感觉障碍；前臂上1/3以下损害时仅手背、拇指和第1、2掌骨间隙的皮肤感觉障碍。(Ⅰ)、正中神经损害时的肌肉功能障碍（1）前臂不能旋前（旋前圆肌、旋前方肌）（2）腕屈曲力减弱（桡侧屈腕肌）（3）握拳时第1、2、3指不能屈曲（第1、2蚓状肌）（4）“猿掌”畸形（5）拇指内收夹纸障碍（Ⅱ）、正中神经损害时的反射、感觉障碍（1）无定位意义的反射试验（2）、（3）桡侧三个半手指感觉消失（Ⅰ）、尺神经损害时的肌肉功能障碍（a）屈腕无力（b）第4、5指屈曲不全（c）指外展不能（背侧骨间肌）（d）爪形手（e）夹纸试验阳性（掌侧骨间肌）(Ⅱ)、尺神经损害时的反射、感觉障碍（1）无定位意义的反射试验（2）、（3）手的尺侧及第5指、第4指的尺侧半皮肤感觉障碍（Ⅰ）、股神经损害时的肌肉功能障碍高位损害：(1)膝关节不能伸直(股四头肌瘫痪）(2)髋关节屈曲障碍（髂腰肌瘫痪）低位损害：(3)膝关节不能伸直（Ⅱ）、股神经损害时的反射、感觉障碍高位损害：(1)膝腱反射消失(2)大腿前面下1/3及小腿前内侧皮肤感觉障碍低位损害：仅小腿前内侧皮肤感觉障（Ⅰ）、坐骨神经损害时的运动障碍（1）、股后肌（腘绳肌）瘫痪,膝关节屈曲障碍（2）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍（3）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍（4）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍（5）、小腿三头肌瘫痪，踝关节跖屈障碍（6）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍（7）、胫后肌瘫痪，足内翻障碍（Ⅱ）、坐骨神经损害时的反射、感觉障碍（1）、跟腱反射消失（2）、大腿后侧皮肤感觉障碍（Ⅰ）腓神经损害时的运动障碍(1)足背伸不能（胫前肌瘫痪）(2)足趾背伸功能丧失（趾伸肌群障碍）(3)足不能外翻（腓骨肌瘫痪）（Ⅱ）腓神经损害时的反射、感觉障碍（1）、无定位意义反射试验（2）、小腿外侧面和足背皮肤感觉障碍（Ⅰ）、胫神经损害时的肌肉功能障碍(1)足不能摭屈（小腿三头肌瘫痪）(2)足趾不能屈曲（趾屈肌群障碍）(3)足不能内翻（胫后肌瘫痪）（Ⅱ）、胫神经损害时的反射、感觉障碍（1）、跟腱反射消失（2）、小腿后面、足掌、趾的摭面感觉障碍3、神经丛损害的临床表现脊神经的形成和臂丛的组成；臂丛损害的临床表现：1、上臂丛麻痹；2、上臂丛麻痹。臂丛组成示意图Ⅰ初级上干Ⅱ初级中干Ⅲ初级下干外外侧束后后侧束内内侧束1肌皮神经2腋神经3桡神经4正中神经5尺神经6臂内侧皮神经7前臂内侧皮神经上臂丛麻痹特点:损害部位:C5-6神经根及臂丛上干。受累肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌。临床症状：上肢悬挂在身体一侧，处于内收内旋位置；上臂不能外展或外旋；前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后；肱二头肌肌腱反射消失；可无感觉障碍，或上肢有部分感觉缺失。下臂丛麻痹特点：损害部位：C8-T1神经根和臂丛中下干。受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。临床症状：腕及手指不能屈曲,屈腕障碍；手部诸小肌无力；爪形手；上臂、前臂和手内侧感觉减退；可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。4、神经根损害的临床特点：受损后症状和体征按脊髓节段型分布。感觉障碍按皮节分布。运动障碍按肌节分布。(神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。)（二）、脊髓损害的定位诊断Ⅰ、解剖简介Ⅱ、脊髓损害的特征1、横向定位灰质传导束2、纵向定位高颈段颈膨大腰膨大圆锥马尾脊髓(Spinalcord)解剖简介脊髓外部结构的特点脊髓内部结构的特点1、位于椎管内,上端平枕骨大孔,下端平齐第一腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。2、全长粗细不一,颈髓横经最宽。颈膨大(C3-T2脊髓节，最大周经C6脊髓节)；腰膨大(L1-S3脊髓节，约与十~十二胸椎平齐)。3、脊髓节段:所谓脊髓节是指每一对脊神经根(前根,后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经小根相连,其数目基本上和椎骨数目一致。即:C8T12L5S5Co14、马尾:脊髓节连同与之相对应的脊神经小根愈向下方距离愈大,L2以下的脊神经小根几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。5、脊髓膜:硬脊膜蛛网膜软脊膜硬膜下腔含少量浆液蛛网膜下腔CFS脊髓外部结构的特点：脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。脊髓内部结构的特点：皮质脊髓侧束后索侧索前索上半身的后索纤维（楔束）下半身的后索纤维（薄束）T7T6脊髓的主要神经通路T8T7T4T3脊髓损害的特征横的定位：1、灰质后根：受损节段内各种感觉减退或消失,可有放射性疼痛；单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；后根神经炎可有带状疱疹。后角：受损节段痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；可有疼痛。灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。侧角（交感神经低级中枢）：损害后出现植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。2、传导束后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征)：1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；2、同侧上运动神经元性瘫痪；3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。脊髓横贯性损害：1、损害平面以下各种感觉缺失，2、上运动神经元性瘫痪，3、植物神经机能障碍；4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。痛温觉障碍后索病灶深感觉丧失瘫痪锥体束脊髓丘脑侧束脊髓半切综合征脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征)病灶同侧损害水平以下：1、深感觉障碍；2、上运动神经元性瘫痪；3、植物神经功能障碍；（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）病灶对侧损害水平以下：痛温觉障碍而触觉保留。纵向定位1、高颈段：1、四肢上运动神经元性瘫痪；2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；3、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；4、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；6、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。2、颈膨大：1、两上肢下运动神经元性瘫痪；2、两下肢上运动神经元性瘫痪；3、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；4、常伴有霍纳综合征（C8-T1侧角细胞损害）；5、可伴有上肢放射性神经根疼痛。（C1-4）(C5-T2)3、腰膨大：1、两下肢下运动神经元性瘫痪；2、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；3、累及L1-3时出现下背痛并放射至大腿前内侧；4、累及L5-S1时产生类似坐骨神经痛的症状；5、损害L2-3时膝反射消失而跟腱反射增高；而损害L5-S1时跟腱反射消失。4、圆锥：1、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；2、肛门及跟腱反射消失；3、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。4、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。5、马尾：1、症状与圆锥损害相似；2、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；3、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；4、各种感