神经系统疾病护理常规

神经系统疾病护理常规（2013-03修订）一、神经系统疾病一般护理常规1.危重病员绝对卧床休息。出血性疾病床头抬高30°，缺血性疾病宜取平卧位。急性颅内压增高病人，应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况及并发症先兆，做好基础工作。2.昏迷病人，按昏迷护理常规。3.根据病情予以恰当饮食，一般予清淡富含营养的食物，鼓励多吃新鲜蔬菜和水果。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。昏迷、吞咽困难者给予鼻饲。4.癫痫、神志不清等病人，一律测肛温或腋温。体温39℃以上者，按高热护理常规，予以物理和（或）药物降温。5.尿潴留病人留置导尿，助其逐步恢复膀胱功能。6.四防：（1）防误吸、窒息：维持呼吸道通畅，昏迷者头偏向一侧，及时清理口咽内分泌物，加强口腔护理。（2）防压疮：压疮高危病人严密观察皮肤状况，勤翻身，保持皮肤清洁干燥。（3）防坠床、外伤：昏迷、偏瘫、癫痫发作、烦躁者，给予适当约束，加用床栏，防止自伤或伤害他人。（4）防便秘：调整饮食，应用开塞露通便或服用缓泻剂，颅内压高或颅内有出血征病人严禁用力排便。7.偏瘫病人应将肢体置于功能位，定时按摩，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、肢体挛缩畸形。根据病情在医生指导下逐步进行功能恢复锻炼。8.正确合理及时用药，观察用药情况和药物反应。9.加强心理护理，给予安慰和鼓励，树立战胜疾病的信心。10.积极开展各种疾病的健康教育活动，使病人掌握防病治病的基本知识。二、神经系统疾病常用护理诊断及措施1.意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关（1）严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状和量，预防消化道出血和脑疝的发生。（2）使用气垫床，保持床单整洁、干燥，去平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物。（3）给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。（4）谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。2.自理缺陷与医源性限制、偏瘫有关。（1）给病人讲解清洁护理的重要性。（2）做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴擦洗、温水泡脚等增加病人舒适感。（3）操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。（4）保持床单元整洁、干燥、（5）协助进食、穿衣、入厕等生活护理、3.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激征有关（1）向病人解释疼的原因。（2）提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。（3）安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。（4）遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应。（5）做各种操作规程时动作要轻柔，以免加重病人疼痛。（6）指导病人使用放松术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、分散注意力等、4.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、昏迷有关（1）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。（2）选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗造、干硬、辛辣等食物。（3）给病人提供充足的进食时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。（4）在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。（5）进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。（6）喂药前，将药片研碎，以利吞咽。（7）准备好吸引器与病人床前，以防误吸。（8）面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。（9）脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，住病人细嚼慢咽，避免误吸。（10）必要时遵医嘱给予鼻饲流质。5.语言沟通障碍与神经病变导致语言功能障碍有关。(1)给病人解释不能说话的原因。(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人情绪紧张或急躁。(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应。(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。(6)鼓励病人采取任何方式项工作人员及家属表达自己的需要。(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应提示物，如说床时指一下床等等。(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。利用唇语获得病人要表达的信息。(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10)鼓励家属与病人交流。6.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。（1）给病人讲解活动的重要性。（2）保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。（3）每2~4h改变一次体位。（4）每日做3~4次四肢的主动和被动活动锻炼。（5）随着病情的稳定和肌张力的增加，逐步增加肢体活动量。（6）教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。（7）脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。①协助病人在床上慢慢坐起。②坐在床沿摆动腿部数分钟。③下床时，使用辅助器具或有人掺扶。④活动时间要逐渐延长。（8）鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。（9）加强对病人的保护，下床活动初期徐有人陪伴，防止受损。7.有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。（1）平卧位，头偏向一侧，每2~4h更换一次体位，每次改变体位时时需监测血压、心率。（2）保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。（3）避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。（4）急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。（5）观察病人体温，高热时给予物理降温。（6）使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。（7）使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤的同时又允许其适当活动。（8）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。8.有误吸的危险与吞咽障碍有关。（1）进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。（2）喂饭时动作要轻柔，给病人充分吞咽的时间。（3）避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。（4）饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。（5）指导病人正确饮水，防止呛咳。（6）进食前床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。（7）严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。9.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢、不习惯床上排便有关。（1）知道病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。（2）保证充足的体液入量。鼓励病人多饮水，每天＞1500ml。（3）排便时，如病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。（4）排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。（5）不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要床上排便的理由，并在病人排便使用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠道蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。（6）在病人病情允许的范围内适当增加活动量。（7）遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。10.有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。（1）进食时协助病人采取舒适的体位。（2）指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。（3）保持口腔、会阴清洁。（4）定时给病人翻身、拍背，由上向下，由外向内，并鼓励咳嗽。（5）气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。（6）需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱功能。（7）维持足够的营养、水分和维生素。（8）保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。11.有皮肤受损的危险与偏瘫、感觉障碍、医源性限制有关。（1）避免局部长时间受压，定时翻身。（2）保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。（3）有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。（4）长期卧床的病人使用气垫床。12.体温升高与感染、体温调节中枢受损、血肿吸收有关。（1）体温超过38.5℃时遵医嘱给予物理或药物降温。（2）卧床休息，限制活动量。（3）坚持生命体征变化，并做好记录。（4）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~30min，并注意保暖。（5）降温处理30min后测量体温。（6）给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。（7）出汗后要及时更换衣服，注意保暖。（8）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。（9）遵医嘱正确使用药物。13.排尿异常：尿失禁、尿潴留与昏迷、脊髓功能受损有关。（1）留置尿管的病人保持会阴部清洁。（2）病情允许病人鼓励多饮水，每天＞2000ml。（3）更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。（4）制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。（5）尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。（6）提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。14.清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹、胸椎病变、肌无力、胆碱能危象时呼吸衰竭有关。（1）密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。（2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。（3）定时翻身、扣背。（4）尊病人保持安静，以减少氧的消耗。三、头痛【定义】各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构所引起的头部不适症状。【分类】1.偏头痛2.高颅压型头痛3.颅外局部因素所致头痛（1）眼源性头痛（2）耳源性头痛（3）鼻源性头痛4.紧张性头痛【症状和体征】1.偏头痛为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐。为临床常见的特发性头痛，以发作性血管-神经功能障碍，而间歇期完全正常为临床特征。2.高颅压性头痛头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。3.颅外局部因素所致头痛。（1）眼源性头痛常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也会得到缓解。（2）耳源性头痛多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。（3）鼻源性头痛有鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热。（4）紧张性头痛多表现味持续性闷痛、胀痛、常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。【主要护理问题】1.疼痛与发作性神经-血管功能障碍、炎症有关2.焦虑与头痛反复发作有关3.睡眠形态紊乱与头痛长期发作和（或）焦虑情绪改变有关【护理要点】1、一般护理1）休息和卧位：注意休息，避免疲劳。保持环境舒适、光线柔和，避免各种刺激。2）饮食护理：避免辛辣刺激性食物，避免煎、炸以及酪胺含量高的易诱发偏头痛的食物，如巧克力、乳酪、柑橘、酒精类；多食富含维生素B1的谷类、豆类食物以及新鲜水果、蔬菜等。戒烟酒。避免过饱或过饥。3）生活护理：根据病情需要协助洗漱、进食、穿衣、个人卫生等，保持口腔清洁。2、症状护理：头痛：按医嘱正确给予止痛剂；指导减轻头痛的方法，如指导病人缓慢深呼吸，听音乐、练习气功，引导式幻想，冷、热敷以及理疗、按摩和放松运动，指压止痛法。3、病情观察：该暗疮生命体征、病人头痛的性质、部位、持续时间、规律、频率、程度，了解病人头痛的原因。观察病人头痛的伴随症状，有无消化道症状如：恶心、呕吐，有无眼睛症状如：闪光、亮点。4、用药护理：告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角咖啡因可致药物依赖，指导病人遵医嘱、正确服药。5、心理护理：同情病人，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练其身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。【健康指导】1.疾病相关知识指导：帮助病人分析和寻找诱发或加重头痛的各种因素，选择缓解或减轻头痛的有效方法。注意气候变化，避免闪电、强光、噪声等刺激防止诱发，女病人在月经前或月经期，应特别注意避免情绪紧张，以减少发作。2.建立健康的生活方式：注意合理饮食，避免过饱或过饥，忌高脂食物、忌酒，注意劳逸结合，避免情绪紧张和过度疲劳，保持充分休息和睡眠。3.配合治疗：头痛发作严重应及时就诊或遵医嘱服用止痛药，指导病人不能自行加大药物剂量，防止造成药物依赖性。四、短暂性脑缺血发作（TIA）【定义】颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般