神经外科诊疗规范

神经外科五种常见病诊疗规范目录1.高血压脑出血诊疗规范2.头皮裂伤诊疗规范3.急性硬脑膜外血肿诊疗规范4.急性硬脑膜下血肿诊疗规范5.脑胶质细胞瘤治疗规范高血压脑出血诊疗规范一、血肿部位：基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、小脑、大脑皮质、脑干。二、病因：1．急性高血压引起惊厥造成颅内出血。2．慢性高血压是由于脑血管内退行性改变而引起。3．脑血流量的急剧增加，特别是以前发生脑出血的部位。4．物理因素继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。三、临床表现脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重。四、诊断1．头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;2．头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。五、鉴别诊断(1)蛛网膜下腔出血起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。(2)脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。(3)脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。(4)脑肿瘤起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。(5)其它原因所致昏迷如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。六、治疗（一）早期处理1．控制血压及血糖；2．了解凝血状况；3．抗血管痉挛治疗必要时用钙离子拮抗剂（尼莫地平）；4．如果神志不清伴有反复呕吐、气道不通畅则考虑插管或气管切开；5．处理颅内压增高；6．控制电解质平衡；7．血管造影对于＞45岁，以前有高血压或丘脑、壳核、颅后窝出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除动静脉畸形或其他原因导致的脑内出血。（二）外科治疗外科治疗可以降低再出血、水肿或由于血肿的占位效应导致坏死引起的致残率，采取外科治疗措施必须针对具体神经功能情况、出血多少和部位、年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度。适应症：1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，直径＞3cm，有脑干或第四脑室受压者。3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。禁忌症:1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。3．病人和家属拒绝手术者。手术方法:开颅清除血肿：以往传统开颅手术多采用大骨瓣开颅，近期提倡进行微创骨窗入路或显微外科手术，我院在立体定向治疗脑出血方面有优势，目的是一方面清除血肿和彻底止血，另一方面可能减少手术创伤，从而将手术对患者的影响降至最低。七、康复治疗：1.被动运动和按摩，2.主动运动，患者肢体有肌力后应及时开展主动运动。八、预后：出血量较少且部位较浅者一般1周后血肿开始自然溶解血块逐渐被吸收，脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻，患者意识也逐渐清醒，最终少数患者康复较好，多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等1.预后较差的因素(1)血肿较大严重脑组织破坏已引起持续颅内压增高(2)意识障碍明显(3)上消化道出血(4)脑疝形成(5)中枢性高热(6)去皮质强直(7)70岁以上高龄患者(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症(9)复发性脑出血(10)血压过高或过低心功能不全这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍。九：随访一个月：随访血压控制、血脂、血糖、康复锻炼；三个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR六个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR1年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR3年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸，必要时颅脑CT或MR参考文献：《临床技术操作规范》中华医学会编著人民军医出版社《自发性脑出血管理指南2010年》《王忠诚神经外科学》头皮裂伤诊疗规范头皮裂伤系由锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。分类：1.头皮单纯裂伤2.头皮复杂裂伤3.头皮撕脱伤诊断：（一）临床表现1．活动性出血创口有动脉性出血。2．休克在创口较大、就诊时间较长的病人可出现出血性休克。3．须检查伤口深度、污染程度、有无异物、颅底有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。（二）辅助检查（检查应在急诊止血处置后进行）1．实验室检查（常规）⑴血常规化验、凝血功能等。⑵血红蛋白和红血球压积持续下降表明出血严重程度。2．影像学检查1）可考虑行头颅CT。2）头颅MRI（必要时）。治疗：1.头皮单纯裂伤：剃光裂口周围至少8cm以内的头皮，在局麻或全麻下，用灭菌清水冲洗伤口，然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮，彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等，再用生理盐水至少500ml以上，冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面，以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤，对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制，待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创，创缘修剪不可过多，以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除，术毕缝合帽状腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离，施行松解术之后缝合。必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合，一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者，缝合后应作低位戳口置引流条，并于24小时后拔除。伤后2～3天也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素（TAT）（皮试阴性后）。2.头皮复杂裂伤：对复杂的头皮裂伤进行清创时应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除，以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分，可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。3.头皮撕脱伤清创缝合方法已如前述，原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合时的张力，可采用帽状腱膜下层分离，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合。若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。参考文献：《王忠诚神经外科学》《临床技术操作规范》急性硬脑膜外血肿诊疗规范硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。诊断（一）临床表现1．头部外伤史一般在伤后数小时至1～2日内。2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见几种类型：⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。3．头皮血肿或挫伤4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。（二）辅助检查头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。治疗（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1.病人意识无进行性恶化。2.无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。3.无颅内压增高症状和体征。4.颞区＜20ml，大脑凸面血肿量30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm）、环池和侧裂池＞4mm。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。（二）手术治疗的适应证1.有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2.CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3.幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。疗效标准1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。随访：术后2天，3月，12月随访颅脑CT，其余根据患者病情及时随访。参考文献：《王忠诚神经外科学》《临床技术操作规范》《颅脑创伤治疗指南》急性硬脑膜下血肿诊疗规范急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。一、诊断1．临床表现⑴临床症状较重，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。⑵意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。⑶颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。⑷脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。⑸局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。2．辅助检查实验室检查⑴血常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血功能、感染免疫、备血。（必选）⑵血气分析、超敏TNT、血型，尿常规、便常规。（可选）2．神经影像学检查⑴头颅CT头颅CT扫描在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。(必选）⑵头颅MRI（必要时）不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及其周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。(必选）（3）心电图、胸片或胸部CT（必选）（4）心脏超声、颈部超声、下肢血管超声、肺功能。（可选）二、治疗：保守治疗：出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿。保守治疗不成功或无进行性意识恶化，血肿厚度＞10mm，中线移位＞5mm的急性硬膜下血肿，手术治疗采用骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术。三、疗效标准1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。四、随访：术后2天，3月，12月随访颅脑CT，其余根据患者病情及时随访。参考文献：《王忠诚神经外科学》《临床技术操作规范》《颅脑创伤治疗指南》脑胶质细胞瘤治疗规范神经胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称，是颅内肿瘤中最常见的一种。分类(一)星形细胞(二)少突胶质细胞(三)室管膜细胞(四)混合型胶质瘤(五)脉络丛乳突状瘤(六)未确定来源的神经上皮性肿瘤性母细胞瘤(七)神经细胞(八)松果体细胞(九)胚胎性肿瘤二、临床表现1．病史依病变所在部位及性质不同而表现各异。一般其发病缓慢，但位于脑脊液通道附近的肿瘤，因继发脑积水可导致病程相对较短。2.症状和体征⑴颅内压增高症状的发展通常呈缓慢、进行性加重的过程，少数有中间缓解期。典型表现为头痛、呕吐和眼底视乳头水肿。⑵局灶症状与体征①大脑半球肿瘤位于大脑半球，如位于功能区或其附