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神经外科重症管理专家共识（2013版）上篇2014-09-03王任直周定标本文摘自《中华医学杂志》2013年6月第93卷第23期P1765-1779通讯作者：王任直，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科；周定标，解放军总医院神经外科。神经外科重症管理专家共识（2013版）中华医学会神经外科学分会一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学(NeurosurgicalCriticalCare)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识(2013版)》(简称共识)。神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(表1)。二、神经外科重症单元的定义、收治对象1.神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。2.神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5～1:1以上，护士人数与床位数之比为2～3:1以上。还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。建议单元规模以10～20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5m2，建议15～18m2，床间距应在1m以上[单人房间每床使用面积建议为18～25m2]。床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在24℃。相对湿度60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考如下设备配置方案：(1)一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查)。(2)神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。(3)可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。四、神经外科急诊或重症患者处理流程现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要作出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道[2]，同时密切监测围手术期患者并按规范的救治流程抢救神经外科重症患者意义非常重大，图1。五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测(一)全身查体及基本生命体征的维护要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。(二)神经系统专科查体及神经功能监测[3-5]1.神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分(表2)，掌握患者的基本状况。2.颅内压及脑灌注压监测：颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰穿测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等，但是尚缺乏统一的监测适应证。本共识建议颅内压监测的适应证如下(括号内表示循证医学建议分级和证据分级，下文同)：(1)颅脑损伤：①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2)；②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄＞40岁，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C-3)[2]；③GCS9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3)[6-7]。(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C-3)[8-9]。(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。目前颅内压增高的治疗阈值建议为＞20mmHg的情况下(C-3)[2,10]。有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准，尤其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少50px。颅内压探头的置入手术要严格遵守无菌操作规程(B-2)[11]，监测的时程一般不超过14d。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg(B-2)[2]，并避免低于50mmHg(B-3)[2,10]，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。其他神经疾病重症患者的适宜脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗，有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低(P＜0.01)(B-1)[12]。颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30°，各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。3.脑血流(CBF)监测：正常情况下脑血流为45～65ml·100g-1·min-1，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术。目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法之一，建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测(A-2)[13]，其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值(A-1)[13]。4.神经电生理监测：使用神经电生理技术指导临床神经外科重症患者的治疗已经成为现实。定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)[14]。推荐有条件的医院开展此项工作。除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义(A-3)[13]。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A-3)[15]。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估[16]。5.神经影像学监测：近年来不断发展的移动CT、术中磁共振技术为神经外科的围手术监测奠定了良好的支持。结合PET等其他代谢影像监测技术可以很好地指导临床治疗。6.其他脑监测技术：脑的生理、病理和代谢机制极为复杂，尤其在病理情况下，除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术等的应用，这些监测手段获取的资料可以帮助我们了解脑内局部或整体的病理生理变化，但是单个监测技术或者多参数监测的意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据(C-3)[10]，目前不做积极推荐。六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略正常颅内压5～15mmHg，病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下：(1)体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压(A-1)[2]；(2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)[17]；(3)控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)[17]；(4)管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在30～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%；(5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；(6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳(C-3)；(7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3)；(8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300～320mOsm/L；对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290～300mOSm/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、甚至辅助以利尿剂，渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等来具体选择最佳方案。监测血浆渗透压可使其更合理化；(9)采取上述措施后，如颅内压持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，必要时手术干预。七、神经外科重症患者的镇痛镇静(一)目的与意义神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于：(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋；(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治