福建省2014年三级医院评价要点

—3—附件福建省2014年三级医院评价要点评价内容分值第一部分依法执业（30分）一、医院内设科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记内容一致，凡机构内命名为“中心”应持省级卫生行政部门批准的文件，医院内设“研究所”机构应持有相关行政部门批准的文件。二、规范医师护士管理，及时变更、注销医护人员执业证书。三、规范医院研究生、进修生、规培生、实习生管理，制定相应的管理制度，具有执业资格的研究生、进修生经过医院授权在上级医师指导下执业，未取得执业资格的研究生、进修生、实习生不得独自开展相关诊疗工作。30第二部分改善服务环境，优化服务流程（300分）一、预约诊疗服务。1.实施多种形式的预约诊疗服务，落实分时段预约（精确半小时内）和实名制预约，制定预约流程、投诉流程和收费标准等，并在预约网站、医院现场预约场所公开，在预约电话中应有提示。2.建立促进基层首诊、分级诊疗的优先预约措施。即上级医院与挂钩的基层医疗机构、对口帮扶的县级医院、联合体医院应建立开通预约绿色通道，提供优先预约服务。3.指定部门和人员负责医院预约管理工作，采取措施防范因预约可能带来的医疗纠纷或投诉。4.加强预约诊疗信息化管理，实行预约统一号池管理，并实行预约号源动态调配。5.持续提高预约率，三级医院门诊月平均预约率≧50%，月平均复诊预约率≧60%，口腔、产前检查月平均预约率≧80%。40二、门诊服务。1.完善门诊自助服务模式，自助预约、挂号、充值、结算、打印报告单等自助机数量与分布应与就诊人次相适应。2.完善门诊服务中心，提供综合便民服务，包括咨询、导诊、投诉、复印、疾病证明书盖章、志愿者服务，提供轮椅、推车，帮助急、危重患者、老年人、残疾人优先服务等，服务中心应配置与门诊量相适应的工作人员。3.配合医保部门落实择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算工作，制定并完善择日住院门诊与住院服务制度、流程及对接。30—4—三、急诊服务。1.落实《院前医疗急救管理办法》、《福建省救护车管理暂行办法》、《福建省规范院前急救管理工作实施方案（2014-2015年）》，规范院前急救管理和救护车管理，严格按标准收取院前急救费用、救护车出诊费用。配合有关部门加强对医院周边非法营运医疗救护车辆管理，医院及医务人员不得安排非法营运医疗救护车辆转运患者。2.落实首诊负责制、“先抢救、后付费”制度。3.建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，得到及时救助。4.建立重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）急诊服务流程、临床路径并落实。30四、住院服务。1.完善出、入院一站式服务，除病区外，患者办理入院、出院手续原则上不超过1个部门。2.为特殊患者（残疾人、无近亲属陪护的行动不便者、老年人）提供陪同检查、入院、出院等便民服务。3.住院病房配有卫生洗浴设施，洗手间配备应急呼叫及防滑扶手装置。4.向住院患者发放入院须知（入院须知要点参考《国家卫生计生委办公厅关于持久开展全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》（国卫办医函〔2014〕831号）附件）。40五、医院环境。1.医院环境清洁、整洁、舒适，卫生间干净、清洁、无味并设有防滑措施。2.医院有残疾人无障碍设施，残疾人辅助用轮椅、推车等与门诊量相适应且方便患者取用，门诊应设置专供残疾人使用的卫生设施。3.医院在室内公共场所应有禁止吸烟标识并及时劝诫吸烟，有开展多种像是的戒烟咨询服务，创建无烟医院。4.开展创建平安医院和医院安全生产责任制工作。30六、优质护理服务与规范护工管理。（一）持续开展优质护理服务。委托省护理质控中心按照国家卫生计生委《关于开展优质护理服务评价工作的通知》要求，对全省三级医院优质护理服务工作情况进行考核评价。（二）规范护工管理。（所有三级医院除精神病专科医院外，均应开展规范护工管理试点工作）。1.医院应成立护工管理领导小组，领导小组成员至少包括医务部、护理部、人事科、财务科、总务科等部门负责人。2.医院制定工作方案，明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施，部门分工等。3.医院应对护工实行“五统一”管理。（1）“统一管理、统一调配”，医院要设立护理员管理机构负责护理员的日常事务管理，包括培训考核、健康体检、统一调配。（2）“统一收费”，医院应制定护理员陪护费标准或指导价，并张贴在医院醒目位置。（3）“统一着装、统一标识”全院护理员着装统一，佩戴统一的胸牌标识。（4）护理员不得从事重症监护病房患者和新生儿的生活护理及护理技术工作。100—5—七、加强医院人文建设。1.医院要开展医务人员人文关怀知识培训，提高沟通技巧和人文素养。2.医院应为患者提供生理、心理、精神、社会等多方面人文关怀。3.医院要注重保护患者隐私，门诊诊室实行“一医一患”，病区有私密性良好的医患沟通和知情告知场所，多人病房病床应有间隔设施。4.医院要加强对医务人员的人文关怀，落实带薪休假制度，保护医务人员身心健康，提高医务人员工作积极性和满意率。30第三部分加强医疗质量监管，规范诊疗行为（430分）一、推进临床路径管理：落实《福建省卫生计生委关于2014-2015年推进临床路径管理工作的通知》（闽卫医函〔2014〕661号）中规定的2014年主要工作任务。1.开展病种：在原卫生部下发的296各临床路径病种中遴选病种，三级综合医院不少于15个专业60个病种，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。专业医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床路径或不少于10个病种临床路径管理，应当包括本院主要病种。2.细化路径：在原卫生部各临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集》等规范性文件，细化各病种路床路径，明确各病种治疗药物、限定耗材种类、确定入、出院标准。3.工作指标：符合进行临床路径管理标准的病例入组率不低于50%，变异率不高于20%，入组后完成率不低于70%，实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。4.信息化管理：实施临床路径管理的病种中50%以上病种实现信息化管理，与医院电子病历信息系统对接，实现对临床路径管理的治疗、护理等各环节全程电子监控，实现智能化临床路径医嘱管理、变异分析及医疗数据相关分析。5.工作绩效：实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低0.5天。120二、加强处方点评工作。1.医院应制定医院处方点评工作方案，确定负责处方点评的职能部门，明确各职能部门和临床科室的职责。2.医院每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方≧20张）和30份出院病历。3.医院应对血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物等特定药物使用情况进行处方点评，每年至少开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次。4.医院应处方点评的结果在全院进行通报，对合理用药和不合理用药的前10名医师的点评和奖惩处理结果进行公示。5.各部门和临床科室应根据职责，将处方点评结果运用到医师医德考评、医师定期考核、医师和科室绩效考核中。50—6—三、建立超药品说明书管理制度。1.医院有制定部门负责超药品说明书使用管理，制定超药品说明书管理制度和临床用药审核流程。2.医院应定期对医院超药品说明书使用情况进行检查、分析、点评（每季度至少一次）。对未按规定超药品说明书使用药物的，视为超常处方。对连续三次未按规定超药品说明书使用，医院应予以警告，限期其使用该药品的处方权限，对限制处方权后仍未按规定超药品说明书使用药物，应限制其所有药品处方权1-3个月。30四、优先合理使用基本药物。医院有促进基本药物优先使用的具体措施，定期对医院基本药物使用率进行统计，其中三级综合医院、中医院基本药物销售金额占医院药品销售总金额的20%以上，妇幼、儿童专科医院应占10-15%以上。30五、继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。1.综合医院、中医（中西医结合）医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过30%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过20%，原则上不联合预防使用抗菌药物，选用品种、使用时机及使用疗程合理率均达到100%。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。4.其余指标继续执行2013年抗菌药物临床应用专项整治方案。30六、加强高值医用耗材管理。1.医院应执行省级高值医用耗材集中采购结果，认真履约，不得采购标外产品。2.医院应建立高值医用耗材（如心脏介入类耗材、人工关节、心脏起搏器等）的管理制度与使用程序。3.建立高值医用耗材采购记录（包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等），建立领用、出库和使用记录，确保能够追溯每个产品的使用人及每个产品的进货来源。4.医院有定期对高值医用耗材采购和使用情况进行监督检查，对不良事件进行定期分析。40七、推进医院检查结果互认工作。1.医院应参加国家或省级临床检验室间质评，且年度质评合格，医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。2.医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。3.医院有促进医师开展检查结果互认的具体措施，有定期对医师认可外院检查结果互认次数和网络调阅率进行统计，逐年提高互认率和调阅率。30—7—八、提升医院感染防控水平。1.按照《福建省医疗机构消毒供应中心（室）考核细则》要求，加强医院消毒供应中心（室）管理，有效控制医院感染，保证医疗安全。2.按照《医院感染监测规范》要求，开展目标性监测和/或全院综合性监测，加强对重点环节、重点人群和高危险因素的监测，有具体的防控措施并落实。3.每年开展医院感染横断面调查，调查方法规范，并按规定上报数据。4.制定落实医院感染爆发报告流程与处置预案，有相应的培训和演练资料。5.严格按照《医院感染管理办法》等有关规定，制定高值医用耗材（包括介入性耗材、植入性耗材以及外来器械）使用管理办法并落实。高值医用耗材说明书上明确标识为一次性使用的，不得重复使用；说明书上明确标识为可重复使用的，应当由消毒供应中心按要求进行清洗、消毒、灭菌并交由使用科室按有关规定妥善保存。消毒灭菌后的可重复使用高值医用耗材应按要求进行储存和发放，发放记录应有可追溯性。6.按照省卫生计生委、省环保厅《转发国家卫生计生委办公厅环境保护部办公厅关于进一步加强医疗废物管理工作的通知》（闽卫医〔2014〕24号）要求，落实未被污染输液瓶（袋）与医疗废物分类管理。60九、加强临床用血管理，促进临床合理用血。1.医院输血科房屋设施和仪器设备符合规定要求，人员结构合理，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，人员配置与床位数或年红细胞用量参考比例为1：150（床）或1：2000（单位）。2.医院应制定临床用血计划，建立血液库存动态预警，血液库存量应达到医院3天以上用血量，且有应急用血库存。3.实行临床用血申请分级管理制度，同一患者一天申请备血量少于800毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请800-1600毫升的，由上级医师审核，科室主任核准签发；申请量超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外）。4.医院对临床科室和医师临床合理用血情况进行定期评价（每季度至少一次），包括输血适应症、用血前评估和用血后效果评价、输血治疗病程记录等，并将评价结果与科室和医师绩效，以及用血权限等相挂钩。5.积极开展自体输血工作，异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者增