区离休干部遗孀生活困难帮扶资金申请表离休干部遗孀情况姓名性别出生年月目前状况身份证号工作单位及职务月收入总额家庭详细住址联系电话健康情况评残情况医疗保险类型是否享受遗孀补助遗孀补助标准享受其他困难补助类别其他困难补助标准家庭情况去世离休干部情况姓名去世时间原工作单位及职务子女总数无劳动能力子女数子女享受困难补助类别标准姓名关系困难补助类别标准生活致困原因离休干部遗孀户籍地单位意见村(居委会)意见:镇街意见:(盖章)(盖章)年月日年月日离休干部主管部门意见(盖章)年月日区委老干部局审批意见经研究决定:按照_____类型_____元标准给予救助。(盖章)年月日备注