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区离退休干部生活困难帮扶资金申请表离退休干部情况姓名性别出生日期参加革命工作时间离退休时间离退休证号月收入总额离退休时单位及职务家庭住址联系电话健康状况家庭情况配偶情况姓名目前状况出生年月工作单位及职务月收入总额子女总数无劳动能力子女数需赡养人数需抚养人数生活致困原因离退休干部供给单位意见（盖章）年月日主管部门意见（盖章）年月日区委老干部局审批意见经研究决定：按照＿＿＿＿＿类型＿＿＿＿＿元标准给予救助。（盖章）年月日备注
