种植牙的发展现状.

种植牙的发展现状和前景展望永康市第一人民医院杨庆福•种植义齿的结构•种植义齿的发展史•种植义齿的优缺点•影响种植义齿修复的因素种植义齿（Dentalimplant）是由牙种植体及其支持的上部结构组成的修复体。体部颈部基台人造冠种植义齿的结构1、体部(人工牙根)是种植义齿植入组织内，获得支持、固位、稳定的部分。2、颈部是种植体穿过牙槽嵴顶粘骨膜处的较短部分。3、基桩或基台该结构是种植体露在黏膜外的部分，为上部结构提供固位、支持和稳定牙种植体。植入颌骨内的人工牙根称为牙种植体，又称下部结构；其上的连接装置及义齿部分称为上部结构。一种植义齿的发展史古代人们在出土的人类颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物,作为牙种植体的原始雏形。发展初期时间：20世纪30年代人物：Formiggini，早期代表学者-奠基人。结果：夭折发展中期时间：20世纪50年代人物：Branemark成果：“骨结合”理论、规范两次法种植技术Branemark在研究骨微循环的实验中采用纯钛的显微镜观察窗，意外的发现钛与骨结合牢固，遂进行了大量系统的基础实验研究。•“负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合”。•同时规范了严格的种植手术步骤和种植体实现骨结合的必要条件。现代牙种植体系统有代表性Branemark、Core-vent、ITI、IMZ、Astra-Tech、Friadent、Lifecore、Paragon、Steri-Oss、Camlog等系统，形成了独立的种植外科体系及其理论。我国种植义齿的发展特点：起步晚、起点高、发展快1980年列入高等医学院校教材。1995年在珠海成立口腔种植义齿协作组。2002年中华口腔医学会口腔种植专业委员会成立。二种植义齿的优缺点•优点:•种植义齿的支持、固位和稳定功能好。•减少牙槽骨的吸收，保证足够的骨量。•种植义齿类似天然牙齿状态，通常条件下，绝大多数患者都能获得美观的修复效果。•由于种植义齿固位好无基托或基托面积较小，具有良好的舒适性。•种植义齿避免了固定义齿修复制备邻牙时要损伤其表面层及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担。•有些无法采用常规修复的患者如牙槽嵴过低、游离端缺失等，可通过种植修复获得良好效果。•缺点：•种植牙整个治疗时间比较长，一般需要半年的时间。•种植牙由于材料和工艺要求较高，所以价格昂贵。•种植牙作为一项手术，对医生要求较高。影响种植体骨结合的因素•手术创伤（手术时备孔产热过高）影响种植体骨结合的因素•病人自身条件（全身及局部健康、口腔卫生、骨质情况）影响种植体骨结合的因素•种植体材料相容性差•种植体外形设计不合理•种植体应力分布不合理(植入部位、数量和方向、修复方式和咬合）•种植体早期过度负载注意事项要使自己获得满意的种植牙治疗，需要以下几个方面的问题：一、正确选择医疗机构和专科医生：要选择那些正规的、技术力量强、种植设备先进的医疗机构;医生要经过正规学习和训练，并且有丰富的种植牙经验。•二、了解种植牙的有关知识和注意事项：事前与医生进行很好地交流，清楚种植牙用于自己的具体失牙情况时能获得什么样的效果，需要注意什么问题，并且很好地与医生配合。••三、查看种植牙产品的合法性：向医生了解给自己使用的种植牙是否经过国家法定部门许可使用。在我国，正规的种植牙的产品除应有国家医药管理局的生产许可证外，还必须经过卫生部的技术审查并取得临床使用批件。当前种植牙系统的特点及发展趋势1．骨内种植系统已经成为主流的牙种植系统2．多种选择特性适合于希望在较小投入下开展种植的一个理想种植系统，应能同时具备有根形、柱形、埋植式、非埋植式设计的植体。如前述，这四种设计皆各有其所适用的部位及场合，如果一个系统能满足多种选择，临床上应用时就可有较大的自由度，可根据不同的骨质条件、美学要求等选择不同的设计的植体类型，而且在上部修复时，又可使用相同的工具及相同的上部修复结构来完成修复，从而大大减少对上部结构库存的负担。•3．内连接方式已成主流内连接方式因操作较简单以及上述各种优点，对刚入门者来说，修复较易掌握。4．旋转就位型种檀体旋转就位型种植体由于操作方便，已成为当前主流种植系统的首选外形设计，挤压就位型种植体由于操作不方便及表面积较小等缺点已有逐渐减少的趋势。旋转就位型种植体还可分为自攻型(即可通过种植体自身的螺纹旋转攻入骨内)及非自攻型(此类型通常需先用攻丝设备在骨内攻上螺纹后才能旋人就位)。•5．表面粗化处理方式SLA及NobelBiocare公司的TiUnit表面氧化处理方式是当前主流的表面粗化处理方式，而多层球及HA涂层处理则是很有发展前景的表面粗化处理方式，但目前后者在国际上尚未成为主流。•6．有发展前景的种檀系统常为当前优秀种檀系统特点的混合体目前国际上主流的种植系统多数都吸收了市场上较著名的种植系统在外形上、结构上、表面处理方式上以及手术方式上的优点，将其通过适当的组合形成一兼具各系统的优点的种植体。•骨内种植系统的结构特点及发展(一)骨内种植体的基本结构：骨内种植体是临床应用最为广泛的种植体类型，有关此类型种植体的分类方式较多，为便于以后章节的描述和便于读者对各种描述的理解，先介绍一下种植体的基本结构(图1)。•植入体(fixture)，简称檀体：这部分指的是植入骨内，与骨发生骨性结合的部位。与天然牙相比较的话，相当于天然牙的牙根。基台(abutment)：介于植人体与上部结构之间，相当于我们制作烤瓷冠时，已经制备后的天然基牙牙冠。基台起到承上启下的作用，上部结构所受到的咬合力传送到基台，后者再将其传送至植人体。牙冠(Crown)：种植牙的牙冠实际上与传统全冠一样，可以由烤瓷或其它材料制成。固位螺丝(screw)：将基台固定于植人体上或将牙冠固定于基台上的结构。•(二)种植体—基台连接方式一段式种植体及二段式种植体根据种植体的植体与基台是否融为一体，可将其分类为一段式种植体或二段式种植体。一段式种植体指植人体与基台融为一体，无法拆卸，植入后可直接于其上制作牙冠。这种类型的种植体由于结构简单，加工容易，一般比较便宜，但由于基台与植体是预成的一个整体，较难调整牙冠角度；另外，一期手术后基台即突出于牙龈之外，在骨整合期较难避免受到外力，不能保证无负荷状态下的骨愈合，其临床应用要有特殊的适应范围。•内连接与外连接通常，按种植体—基台界面的关系可分为内连接或外连接方式(图2)，以连接部位在种植体冠面之下或之上作为分界。外连接指的是，种植体与基台连接的方式是植体冠面上端有一突起(可为六角形、八角形、四角形、锥形、栓条形等)伸人到基台的与之对应的凹陷，相互嵌合，达到抗旋及抗侧方力的作用；内连接则意味着基台上伸出突起，深入到种植体冠面之下。•外连接是二段式种植体最早使用的连接方式，已经过多年的临床应用，目前最经典的Branemark种植系统就是采用外连接设计，但目前因其内在的一些设计上的缺陷，使用这种连接方式已有逐渐减少的趋势。•二段式种植体基台可拆卸，在植人体植入骨内时先不安装基台，让植人体在无负荷状态下与受区产生骨结合，骨结合完成后再将基台连接，完成上部修复，这种类型是当前主流的种植系统。•外连接的缺点：①易出现固定螺栓折断植体上端未充分吻合(未完全被动就位)，则可在固定螺栓处产生较大的应力集中，造成固定螺栓折断；另外，由于完全依赖螺栓将基台锁固于植体上，锁紧后螺栓处存在一定的内应力，长期作用下该处易折断。②覆盖螺帽较厚外连接方式的植体部位高出骨平面，覆盖螺帽须制作成能容纳该突起的空间，这可导致接人覆盖螺帽后创面关闭有张力，容易伤口裂开。而内连接方式则由覆盖螺丝深入到植体内，螺帽基台受侧向力时，如果基台与可设计得很薄，可减少创口关闭时的张力(图3)。•③难以被动就位种植体修复中常强调上部结构的就位，所谓被动就位指的是，任何一个结构与另一结构连(如基台与植体或牙冠与基台连接时)，必须是不加外力的下达到紧密的就位结合。这就要求我们在安放基台时，基部内陷的六角形必须与植体上端的外六角准确对位接在设计植体外六角时本应有较高的突起才能达较好的对及固位力，但由于考虑到过高可导致一期手术时创面有张力，容易导致伤口裂开，所以此突起一般皆设计得毫这除了对抗侧向力较差外，在修复时种植体与基台的连较难正确对位连接，临床安放基台时很难感觉其是否已就需要反复摄片观察其就位情况。内连接设计则因其连接是由基台底部突向植体内部，此突起可设计得较长，这就个好处，一是基台深入到了植体的内部，可最大限度将所受到的外力传送到整个植体，主要受力部位是基台而不是固定螺栓；另外，基台上较长的突起在就位时有一滑行就位的感觉，临床上仅凭手感就可知道基台是否已被动就位，可减少多次摄片观察其就位情况的操作。•抗旋与非抗旋设计这是基台与植人体连接部位及基台与牙冠等上部结构连接部位的设计特点。指的是基台与植人体或牙冠连接后能否在受到旋转外力时松脱，常设计为四角、六角、八角形，栓条状等嵌套啮合抗旋或利用摩擦抗旋(图2)。通常，如果采用多个牙联体修复(桥修复)时，由于牙之间的互相牵制作用已经达到抗旋作用，可以选用非抗旋设计的连接方式；单牙修复时，修复冠通常能在外力作用下旋转，所以在选择种植系统时，要考虑其是否具备抗旋特性。•(三)种植体外形骨内种植体的外形可分为柱状和根形两大类，根据其表面是否有螺纹又可分为旋转x位型和挤压就位型。•1．柱形种植体此类型的种植体上下直径相同，早期的骨内种植体全都设计为柱形，此类型的典型代表是NobelBio-care公司的Branemark系统。•2．根形种檀体(如Friadent公司的Frialit-2)这种类型的种植体是最近20年出现的，其模仿牙根的形状设计，整个骨内部分有一锥度。这些形状的设计是为了简化手术操作，在即刻种植时能极好地与牙槽窝形状吻合，达到更好的初期稳定性；由于其逐步变细的牙根状结构，可避免对邻牙造成损伤；•另外，从生物力学原理来说，骨组织与植人体之间的连接界面在承受外力时，通常受到三种力——即压力、张力及剪切力。其中剪切力是最易造成界面连接破坏的不利外力，柱形结构在受到平行于种植牙长轴的力时，在其侧面与骨组织间受到较大的剪切力，锥形结构则可有效地将大部分剪切力转换为压力，可有效避免骨结合界面的损伤。•3．旋转就位型种植体(如NobelBiocare公司的Brane-mark系统)又称螺纹状旋转就位型种植体，这类型种植系统是在种植窝预备完成后，利用植体表面的螺纹状结构，将其加力旋转植入种植窝。此类型还分为自攻型(即可通过种植体自身的螺纹旋转攻入骨内)及非自攻型(此类型通常需先用攻丝设备在骨内攻上螺纹后才能旋人就位)。•4．挤压就位型种檀体(如IMZ系统)此类型的种植体表面无螺纹，在种植窝预备完成后，通过敲击使之就位。此类塑的命名从操作上来说本应为敲击就位型，但因该类型种植体的英文名是“press-fitimplant”，即挤压就位型种植体；•另外，牙种植有一个基本原则，种植窝预备的直径原则上应略小于植体，以使植体进入后，与骨面之间最大限度地紧密贴合，从面保证足够的初期稳定性及尽快地骨结合，植体进入时实际上就有一挤压就位过程，所以这里将其定义为挤压就位型种植体。•从临床应用的方便程度来说，除了少数有特殊要求的外，旋转就位型种植体较为常用，这是因为如上所述，为保证足够的初期稳定性及尽快的骨结合，我们在种植窝预备时，常需将其预备的直径略小于植体直径，但小到什么程度则应根据骨质的密度而定，骨质疏松者，可以小很多皆可挤压就位，相反，骨质致密者，则不能过小而影响就位。但骨质致密与否主要根据术者的临床经验来估计，一般医师操作时常都选择宁小勿大的原则，有时就会出现就位困难，这时如果是旋转就位型种植体则可方便地将植体旋出，重新扩大种植窝，而挤压就位型植体此时就较难取出，出现进退两难的局面。•(四)种植体表面处理：种植体表面的处理主要可分为以下形式：1)机械加工(Machined．如Brfinemark系统)这是最早期的种植体表面加工方式，虽然已经有多年临床成功应用的报道，但由于其与骨组织的结