科学睡眠,不再失眠

科学睡眠，不再失眠失眠的定义•患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验•失眠的临床表现–入睡困难（入睡时间超过30分钟）–睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）–早醒–睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）–同时伴有日间功能障碍失眠的分类根据病程分为•急性失眠（病程小于1月）•亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）•慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）临床评估和诊断•病史采集–睡眠日记失眠的诊断标准（1）存在以下症状之一–入睡困难–睡眠维持障碍–早醒–睡眠质量下降–晨醒后无恢复感（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状失眠的诊断标准（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害–疲劳或全身不适–注意力、注意维持能力或记忆力减退–学习、工作和（或）社交能力下降–情绪波动或易激惹–日间思睡–兴趣、精力减退–工作或驾驶过程中错误倾向增加–紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状–对睡眠过度关注失眠的治疗•总体目标•干预方式•药物治疗•非药物治疗•综合干预•传统中国医学治疗治疗的总体目标•改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间•恢复社会功能，提高患者的生活质量•减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险•避免药物干预带来的负面效应治疗的总体目标失眠的干预措施•急性失眠患者宜早期应用药物治疗•对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I）•传统中医学治疗失眠•强调睡眠健康教育的重要性失眠的药物治疗•苯二氮卓类受体激动剂•褪黑素和褪黑素受体激动剂•具有镇静作用的抗抑郁药物•抗组胺药物（如苯海拉明）•褪黑素•缬草•酒精苯二氮卓类受体激动剂•传统的苯二氮卓类药物,BZDs–GABAA上不同的亚基–具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用•新型非苯二氮卓类药物,non-BZDs–GABAA上的1亚基更具选择性–主要发挥催眠作用苯二氮卓类受体激动剂传统的苯二氮卓类药物•艾司唑仑•氟西泮•夸西泮•替马西泮•三唑仑•阿普唑仑•氯氮卓•地西泮•劳拉西泮•咪哒唑仑二类精神药品三唑仑纳入一类精神药品管理传统的苯二氮卓类药物•不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等•反跳性失眠，戒断症状•老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险•禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者非苯二氮卓类药物•唑吡坦•佐匹克隆•扎来普隆•唑吡坦控释剂•右佐匹克隆半衰期短，一般不产生日间困倦长期使用无显著药物不良反应有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂•褪黑素受体激动剂–雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀–缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间–以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍–作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗抗抑郁药物三环类抗抑郁药物•阿米替林不作为失眠的首选药物–缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒–减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠–不良反应多•小剂量的多塞平（3～6mg/d）–专一性抗组胺机制–临床耐受性良好，无戒断效应的特点–改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况抗抑郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）–通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状–部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动–一般建议SSRIs在白天服用变更药物•推荐的治疗剂量无效•产生耐受性•不良反应严重•与治疗其他疾病的药物有相互作用•使用超过6个月•高危人群终止治疗•当患者感觉能够自我控制睡眠时•其他疾病或生活事件去除后•停药原则–避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹–逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗–如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估推荐的药物治疗策略•添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐）•BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）•老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）失眠的非药物治疗•睡眠卫生教育•松弛疗法•刺激控制疗法•睡眠限制疗法•认知疗法•认知-行为治疗（CBT-I）睡眠卫生教育•纠正形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯•不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行•睡眠卫生教育的内容–睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、吸烟等）–睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠–规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动–睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物–睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目–卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜–保持规律的作息时间松弛疗法•治疗失眠最常用的非药物疗法，可作为独立的干预措施用于失眠治疗（I级推荐）•缓解应激、紧张和焦虑带来的不良效应，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒•采用的方法–渐进性肌肉放松–指导性想象–腹式呼吸训练刺激控制疗法•改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能•可作为独立的干预措施应用（I级推荐）•刺激控制疗法具体内容：–只有在有睡意时才上床–如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉–不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等–不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间–日间避免小睡睡眠限制疗法•通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率•睡眠限制疗法具体内容–减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间–当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变–避免日间小睡，并且保持起床时间规律认知疗法•改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度•认知疗法的基本内容–保持合理的睡眠期望–不要把所有的问题都归咎于失眠–保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图–不要过分关注睡眠–不要因为一晚没睡好就产生挫败感–培养对失眠影响的耐受性对睡眠问题采取的措施•无措施43.6%•服安眠药33.4%•少喝茶、咖啡32.9%•看医生22.3%•喝中药14.4%•喝酒13.1%首次服药的缘由：医生开药49.5%亲朋推荐23.2%其他27.3%良好睡眠的自我感觉•入睡顺利，在10–15分钟内入睡；•整个睡眠过程中从不觉醒；•觉醒后有清爽、舒适的感觉。睡眠质量和数量•主要与REM和δ波有关•δ波睡眠后人觉得有打过瞌睡的感觉•REM睡眠后才会有真正睡过觉的感觉正常睡眠正常睡眠非快速眼动时相1期占4-5%2期占45-55%3期占4-6%4期占12-15%快速眼动时相占20-25%占75-80%正常成人每晚需要7-8小时睡眠34正常睡眠时相正常人一夜睡眠中，NREM/REM睡眠交替出现，有4-6个NREM/REM睡眠。睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒睡眠的生理功能•促进脑功能发育•巩固记忆•促进体力与精力恢复•促进生长，延缓衰老•增强免疫功能•保护中枢神经系统37不同睡眠时相的生理作用非快速眼动（NREM）睡眠的作用•促进生长、促进体力恢复快速眼动（REM）睡眠的作用•有益于幼儿神经系统发育成熟•促进学习和记忆•促进精力恢复失眠的分期按失眠症状的持续期限，可把失眠归入一过性、短期和慢性三种。一过性失眠•持续少于1周•常由突然的压力或环境改变引起•常见的突发因素包括•--陌生的睡眠环境•--情景压力•--突然患病•--工作倒班•--跨时区旅行•--药物作用，如尼古丁、咖啡因短期失眠•多于1周、少于3周•常由下列较严重的因素引起•--丧偶•--身体疾病/住院•--感情创伤•--疼痛•较大的生活压力•--婚姻•--迁居慢性失眠•持续时间超过3周•常与身体或精神疾病有关•由酒精或药物滥用引起42失眠的原因Physiologicalcauses生理性原因Physicalcauses躯体性原因Psychologicalcauses心理性原因Pharmacologicalcauses药物性原因Psychiatriccauses精神性原因如乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化如患有心脏病、哮喘、关节炎、外伤等如焦虑、烦躁不安或情绪低落、心情不愉快等共病性失眠占80-90%原发性失眠15%精神疾病50%其它疾病,药物等25%其它睡眠相关疾病10%各种失眠的发生比率NationalInstitutesofHealthStateoftheScienceConferenceStatement.Sleep.2005;28:1049-1057.2019/12/20PSG检查2019/12/20PSG监测指标脑电图眼球运动心电图口鼻气流鼾声血氧饱和度胸腹呼吸运动肢体运动体位PSG睡眠分析常用指标睡眠潜伏期总睡眠时间睡眠效率睡眠醒觉次数和时间醒觉比睡眠维持率NREM睡眠各期的比例REM睡眠的分析指标睡眠相关性呼吸疾患失眠周期性肢体运动、不宁腿综合征睡眠相关性行为异常昼夜节律性睡眠障碍癫痫发作性睡病、特发性中枢神经系统性嗜睡PSG主要临床适应症48失眠的治疗目标•缓解症状（缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间）•保持正常睡眠结构•提高患者的生活质量49失眠的治疗策略药物治疗睡眠卫生教育物理治疗心理治疗“失眠”与“失眠症”的区别•失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断”•失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。51药物治疗镇静催眠药的发展史经历了4个阶段•1850-1900年：溴化物、水合氯醛•1900-1960年：巴比妥类•1960-1980年：苯二氮卓类•1980-2009年：非苯二氮卓类（佐匹克隆、唑吡坦、扎莱普隆、右佐匹克隆）2019/12/20常用苯二氮卓类药物药名英文药名半衰期(h)常用剂量(mg/d)地西泮diazepam20-505-15劳拉西泮lorazepam10-201-6阿普唑仑alprazolam12-190.8-2.4奥沙西泮oxazepam5-1030-90氯硝西泮clonazepam20-402-8艾司唑仑estazolam10-242-6硝西泮nitrazepam20-315-10氟西泮flurazepam47-10015-30咪达唑仑midazolam1.5-2.57.5-15催眠药物作用机制：γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体结合，增加GABA的抑制作用。药物治疗理想的催眠药物应具有以下特点药物治疗什么药物是有效和安全的??迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性和宿醉反应无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用苯二氮卓类催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期3小时耐药性：使用2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15％）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状不良反应：多见于剂量不适当时药物治疗苯二氮卓类：在20世纪60年代开始使用。•苯二氮卓类与GABA-BZ受体亚型结合时无选择性，故除了催眠作用外，苯二氮卓类还有抗焦虑、肌松及抗惊厥作用。常用“Z”药催眠药半衰期对药物耐受性影响-1超长半衰期的催眠药长期使用可引起药物蓄积。这可引起与跌倒的风险增加相关的损害，尤其是老年人。催眠药半衰期对药物耐受性影响-2中等半衰期的催眠药直至个体需要醒来之后才逐渐减弱，因此可能有“宿醉”效应。催眠药半衰期对药物耐受