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1整形骨二科疾病护理常规河北省人民医院护理部2目录1．急性心肌梗死护理常规.............................................................................................................32．心力衰竭护理常规.....................................................................................................................73．高血压护理常规.......................................................................................................................114．糖尿病护理常规.......................................................................................................................145．危重病人的护理常规...............................................................................................................166．糖尿病足的护理.......................................................................................................................187．脑梗死的护理常规...................................................................................................................208．胸腔闭式引流护理常规...........................................................................................................233急性心肌梗死护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-200910045-201208-02【定义】心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。本病患者男性多于女性，男∶女之比为2∶1～5∶1。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较高，北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等。【观察要点】1．先兆：50%～81.2%的患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。2．症状（1）疼痛：是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分患者疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死患者可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状：发热，体温可升高至38℃左右，持续约1周。伴心动过速或过缓。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。（4）心律失常：见于75%～95%的患者多发生在起病1～2周内，尤以24h内最多见。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。（5）休克：主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%～448%。3．心脏浊音界可正常或轻至中度增大，心率可增快也可减慢，心律不齐；心尖部第1心音减弱，可闻第4心音奔马律，部分患者在心前区可闻收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，亦有部分患者在起病2～3d出现心包摩擦音。可有各种心律失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。【护理措施】1．休息：谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。第1～3d，绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助患者翻身。第4～6d，可在床上进行上、下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，主动握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐离床站立，室内行走，自理大小便。活动量要根据患者具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中，注意询问患者的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。2．吸氧：供给足够的氧气，1～3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2～4L/min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。3．饮食：因患者心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故宜进低脂，低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。4．心理护理：疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的患者对本病的认识不足，过早活动，不能配合治疗，以至发生意外，所以要耐心、细致进行心理护理，安慰患者，加强床旁巡视，让患者放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。5．止痛：遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解患者疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。6．病情观察：密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告患者对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。7．心电监护：严密观察患者的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常5并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性早搏、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好急救药品及仪器。8．保持大便通畅：发病后1周内，常因患者不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉，蜂蜜润肠，食用粗纤维饮食，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。9．溶栓患者的护理：要仔细检查患者皮肤，黏膜和插管部位等有无出血。注意呕吐物和排泄物的颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。【应急措施】1．持续疼痛：使患者保持安静，尽快解除疼痛，可选用哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注射1次，以后每4～6h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用罂粟碱30～60mg肌肉注射或入壶。2．严重心律失常：备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律。3．急性左心衰竭：协助患者取坐位，30%～50%的酒精湿化吸氧。遵医嘱及时应用吗啡（或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂等，4．猝死：及时进行心肺复苏，挽救患者生命。【健康教育】除参见“心绞痛”患者的健康教育外，还应注意：1．调整和改变以往的生活方式：低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；按时服药、定期复查等。2．告诉家属，患者生活方式的改变需要家属的积极配合和支持，家人应给患者创造一个良好的身心休养环境。3．建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。4．指导患者遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血6脂药及抗血小板药物等。7心力衰竭护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-200910046-201208-02（一）急性心力衰竭的护理【定义】急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征。主要病因有：急性弥漫性心肌损伤、严重心排血不足、严重心律失常、重症高血压等。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿。【观察要点】1．突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感并且极度烦躁不安、恐惧、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷。2．呼吸频率可达30～40次/min，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷，心率增快，动脉压早期可升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。3．听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。4．潜在并发症：心源性休克。【护理措施】1．观察患者的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。2．严密观察患者的呼吸频率、深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，以判断药物疗效和病情进展。3．严密观察药物不良反应。如用吗啡时有无呼吸抑制、心动过缓，用利尿剂要严密观察尿量，用血管扩张剂要注意输液速度及血压变化等。4．指导患者进行自我心理调整，如深呼吸、放松疗法等，使患者保持情绪稳定。5．医护人员在抢救时，保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在患者面前讨论病情，以减少误解。6．简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性，解除患者的恐惧心理。【应急措施】81．立即协助患者取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。2．给予30%～50%的酒精湿化吸氧，流量6～8L/min，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气。3．迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等。【健康教育】1．向患者及家属介绍急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有心脏疾病。2．嘱患者在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输液时控制输液量及速度。（二）、慢性心力衰竭的护理各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时，均可导致慢性心力衰竭。病因以风湿性心脏瓣膜病居首位，其次是冠心病和高血压，扩张型心肌病近年有上升的趋势。诱因有感染、劳累、精神紧张、妊娠和分娩、心律失常、水电解质紊乱等。【观察要点】1．左心衰竭：主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，患者可出现夜间阵发性呼吸困难，此为左心衰竭的典型表现。严重时患者可出现端坐呼吸，采取的坐位越高说明心力衰竭的程度越重。（2）咳嗽、咳痰和咯血：常发生在夜间，痰常呈白色泡沫状，有时痰中带血丝，当肺瘀血明显加重或有肺水肿时，可咳粉红色泡沫状痰。（3）低心排血量症状：如乏力、头晕、嗜睡或失眠、尿少、心悸、发绀等，其主要原因是由于心、脑、肾及骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。（4）体征：可表现为呼吸加快，交替脉，血压一般正常，有时脉压差减小。皮肤黏膜苍白或发绀。多数有左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺底可闻及湿啰音。此外，还有原有心脏病的体征如：瓣膜疾病的杂音等。2．右心衰竭：主要表现为体循环瘀血的综合征。（1）由于各脏器慢性持续性瘀血，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少、夜尿等症状。9（2）体征：可有颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第3～4肋间可听到舒张期奔马律等。【护理措施】1．协助患者取半卧位或坐位安静休息，鼓励患者多翻身，尽量做缓慢的深呼吸。2．根据患者心功能程度适当安排活动。心功能Ⅲ级者应限制日常活动，以卧床休息为主。心功能Ⅳ级者则应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。3．合理给氧，根据缺氧程度调节氧流量。密切观察患者口唇及末梢发绀情况。