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1科质量检查评分标准（2016年第1版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2016年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继教培训的监管记录8上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分，3、为患者提供知情同意和个性化的相关知识的教育并有相关记录8随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分4、建立病情评估、再评估制度与程序，记录评估结果。相关人员知晓岗位要求，有评价监管改进记录10随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分5、有相关治疗常见并发症的预防规范，有紧急处理预案演练及记录，有科室的监管记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分6、有疾病治疗风险防范程序文件，相关人员知晓岗位职责，有监管及持续改进记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分7、规范书写诊疗的病历记录，规范地评估的疗效，有监管记录12随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分8、对诊疗相关员工进行培训教育，并有相应记录，相关人员知晓岗位职责6随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，执行不完善扣2分9、由具备资质的质控人员组成质控小组，知晓岗位职责，有工作记录6随机抽查质控小组成员不知晓其职责扣3分，无记录扣2分10、有保证医疗服务质量的相关文件，有诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员的培训教育记录6随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善扣2分11、诊疗质量全程监控管理，定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录6随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行不完善扣2分12、临床科室医务人员满意度≥90%8满意度每降低5%扣1分总分100科室签名：检查时间：2药剂科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、药剂人员需持证上岗;每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10抽查原始资料，无登记扣3分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分，发现无证扣2分2、严格执行各类药品管理法规和处方管理办法。4查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度扣4分3、建立药品质量监控体系，定期对药品质量进行抽检并记录，每月对临床科室备用药管理与使用进行检查并记录，有监管及持续改进措施记录10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；无记录扣3分，记录不及时扣2分4、坚持查对制度，调配处方时审核处方情况，出门差错率≤1／10,0006根据临床医师的发现数和处方总量推算，每高1/10000扣1分,处方调剂错误导致不良后果扣6分5、药师发药交代情况，交代用法、用量、注意事项等8发现1例未交待扣2分6、建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度和有效的调查处理程序，持续改进措施并有监管记录，按时上报有关部门10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；查记录，无记录扣3分，记录不完整扣2分7、设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95％5查记录，无操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣2分，完好率每低1％扣2分8、处方及各种资料保管完好，各种登记齐全10查登记本和抽查原始资料，无登记扣5分，原始资料不全扣1分9、开展临床药学工作，建立临床药师制15临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊、用药教育、用药指导等，1项不达标扣5分10、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉、精神药品，使用与安全保管10一项不达标扣3分11、临床医务人员满意度≥90%8满意度每降低5%扣1分12、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名：检查时间：3病理科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。10查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。2、常规病理诊断报告应在3-5个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。6抽查报告单，发现常规报告延时1例扣1分；依次增加扣分3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。8检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记录不全扣1分4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。8检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细，建立取材质控记录。8检查标本取材质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率85%，建立石蜡切片质控记录。8抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率＞95％；术中冰冻病理自接收到出具结果时间≤30分钟，建立术中冰冻质控记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。8检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分；无追踪与讨论扣3分8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。8抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。8抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率＞95％，有使用、保养、维修记录。5查记录，无操作流程扣2分，无专人维修保养记录扣1分11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。5缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记录。10检查医疗废物登记本，无记录扣扣1分13、临床科室医务人员满意度≥90%8满意度每降低5%扣1分总分100科室签名：检查时间：4检验科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月科室签名：检查时间：质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、有明确的检验报告时限，检查报告时间及时正确，临检急诊检验报告时间＜30分，生化急诊检验报告时间＜60分。6查阅报告单，普通报告延时1例扣2分，急诊报告延时1例扣2分。3、报告单与临床符合率＞95％6查报告10份，结合病案，每降低一个百分点扣1分4、坚持化验报告审核制度，保证报告单正确无误6查无制度扣1分，发现错误或矛盾报告每份扣1分，发现非签字报告单及导致不良后果者不得分5、技术操作规范，妥善保存和处理标本和检验试剂6有技术操作规范及流程，抽查1－2名人员考核操作，一人不及格扣4分6、危急值报告制度的执行情况6一次缺陷扣2分，导致不良后果不得分7、临床科室医务人员满意度≥90%6满意度每降低5%扣1分8、开展项目和仪器、试剂管理6项目无违规收费，仪器、试剂三证均在效期内9、实验室生物安全分区及工作流程6生物安全分区合理，等级标志清楚，无交叉污染10、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控6制定针对不同情况的消毒措施并实施、记录完整11、实验室废弃物、废水处置符合要求6废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生12、微生物菌种、毒株的管理规定与流程6实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生13、化学危险品管理6有化学危险品管理制度、清单，安全数据表，专人管理并有详细记录14、不同实验室人员上岗、轮岗、定期培训与考核、授权6培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作15、检验报告单6格式规范，有双签字16、标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制制度6标本采集运输规范，交接记录完整，标本保存符合规范总分1005超声科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准分值考核标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全。2、每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩101、抽查原始资料无登记扣3分，无内容扣3分。2、原始资料不全扣2分。技术操作：1、详细阅读申请单的内容，了解检查目的，详细、准确告知检查准备要求。2、熟悉操作面板各键功能，设备调节正确。3、超声检查切面显示完整、全面、连续，手法流畅、无跳跃，检查有条理、无遗漏。4、熟悉各脏器正常声像图表现，熟悉重要的解剖标志和超声断面解剖概要，相应脏器各测量值的正常范围。5、图像留存合理、有价值。151、检查前准备告知不准确每次扣2分。2、检查部位错误或范围不准确每次扣5分。3、设备调节不当每次扣1分。4、检查不全面、有遗漏每次扣5分。5、正常值掌握不准确扣2分。诊断报告：1、患者姓名、性别等自然信息准确无误无缺项。2、医学术语用词规范，超声所见描述准确、全面。3、超声检查结论和建议恰当、合理、无遗漏。4、签发报告及时。5、特殊、疑难病例的报告需会诊医师审核签字。251、患者自然信息错误或空缺每处扣1分。2、医学术语使用不规范每份扣2分。3、描述错误每份扣10分。4、误诊、漏诊、过诊未造成不良后果的每次扣5分。造成严重不良后果的按医疗事故处理条例处罚。5、报告不及时造成不良影响的每次扣5分。留存图像：1、留存与疾病有关的典型声像图影像资料。2、留存与临床拟诊不符的有说服力的声像图。3、记录媒体采用USPACS工作站存储，可同时采用设备主机硬盘存储、光盘刻录或热敏打印等。4、记录典型声像图特征，图像中含有相应的测量数据等信息。5、留存图像清晰可辨，动态影像流畅。201、发现1例未留存报告中所描述的典型声像图扣5分。2、留存的图像不清楚扣3分。患者安全：1、熟悉患者安全目标的各项规定及超声“危急值”项目。2、严格执行患者安全查对制度。3、签署相应的“知情同意书”。4、行介入超声诊治前必须询问是否有过敏史，严格掌握适应症：5、熟悉抢救预案及抢救流程。6、定期随访并有记录。7、保护病人隐私。201、应掌握制度不清楚每次扣3分，“危急值”处置有缺陷每项1分。2、核对患者身份等情况不认真扣2分。3、不问过敏史、不了解脏器功能出现不良反应每次扣5分。4、未签署相应的“知情同意书”每次扣1分。5、无随访记录每次扣2分。6、诊断符合率低于70%扣3分。7、不注意病人隐私保护扣5分。临床科室医务人员满意度≥90%10满意度每降低5%扣1分总分100备注：严禁非医学需要胎儿性别鉴定，违规本次考核不合格，年终考核不得评优。科室签名：检查时间：6放射科质量检查评分标准（2012年第2版）检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣4分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间＜30分；报告单书写合格率＞95％4查阅报告单，普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分3、有医学影像专业医师的执业资格证书登记