移植肾病理与临床2015

西南医院肾科第三军医大学西南医院肾科吴雄飞移植肾病理与临床西南医院肾科主要内容移植肾病理的特殊性移植肾脏活检的Banff分类法移植肾急性小管间质性肾炎慢性/硬化性移植肾肾病慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗有关移植肾肾炎复发移植肾小管间质病变的重要性慢性移植肾小管萎缩和间质纤维化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植肾长期存活的主要挑战和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并针对该原因采取特异性的治疗策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5西南医院肾科移植肾小管间质病变的特殊性病变主要位于小管间质尚未形成专门的课题，内容繁杂，互相交叉急性排斥反应亚临床排斥反应慢性移植肾病（包括慢性排斥反应和非免疫性损害）钙调神经蛋白抑制剂药物性肾病影响因素众多，排斥、免疫抑制剂，比非移植肾CKD机制更加复杂西南医院肾科西南医院肾科西南医院肾科移植肾肾炎复发西南医院肾科IF-TA-NOS的影响因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559西南医院肾科主要内容移植肾病理的特殊性移植肾脏活检的Banff分类法移植肾急性小管间质性肾炎慢性/硬化性移植肾肾病慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗有关移植肾肾炎复发移植肾脏活检的Banff分类法鉴于移植肾病理的特殊性，1991年病理学家、肾脏病学家、移植外科专家云集加拿大Banff城，提出移植肾排斥反应的诊断分类国际标准，即Banff91是移植肾病理诊断的重要依据每2年修订，目前使用Banff97诊断排斥反应的特征小管炎－炎症细胞侵入肾小管上皮动脉内膜炎－动脉内膜下腔隙中存在炎性细胞Banff2005，2007？西南医院肾科Banff分类法的重大修订内容血管性排斥与间质性排斥进行了区分重度急性排斥必须存在跨壁性动脉病变临界改变由临床来界定重新定义了抗体介导的排斥反应今后的BANFF方案将不会把慢性移植肾病（ChronicAllograftNephropathy，CAN）作为一个诊断种类，将用“间质纤维化、小管萎缩、非特异性病变”取代（IF-TA-NOS）西南医院肾科Banff97分类法1、正常2、抗体介导的排斥反应—由抗供体抗体介导的排斥反应A：立即发生（超急性）B：延迟发生（加速性）3、临界改变（可疑急排）无动脉内膜炎，但是出现灶性轻度小管炎（1－4单核细胞/小管切面）及至少10－25%的间质炎性细胞浸润西南医院肾科亚临床排斥反应与此概念不同Banff97分类法4.急性/活动性排斥反应类型(分级)组织病理学特点IA明显的间质浸润(25%肾实质)和中度小管炎(4单核细胞/小管切面或者10个小管细胞)IB明显的间质浸润(25%肾实质)和重度小管炎(10单核细胞/小管切面或者10个小管细胞)IIA轻到中度的动脉内膜炎（v1）IIB重度动脉内膜炎(v2)，25%管腔受挤III透壁性动脉炎和/或动脉纤维素样变性,和中层平滑肌的坏死(v3)伴有淋巴细胞浸润西南医院肾科Banff未能包括的急性排斥反应临床典型急性排斥反应，移植肾病理未见异常，我们的手段不够，C4d沉积阴性并不否定存在体液性排斥反应（在20%中占8%）研究的热点穿孔素颗粒酶BIDO（吲哚胺2,3双加氧酶－陈江华）Foxp3/颗粒酶B？？？西南医院肾科Banff97分类法5.慢性/硬化性移植物肾病分级组织病理学特点I级（轻度）轻度间质纤维化和小管萎缩,无(a*)或伴有(b**)慢性排斥的病变II级（中度）中度间质纤维化和小管萎缩(a)或(b)III级（重度）重度间质纤维化和小管萎缩及小管丧失(a)或(b)6.其它与排斥反应无关的肾组织改变注：*a＝无慢性排斥反应，**b＝有慢性排斥反应西南医院肾科移植肾病理的诊断标准的演变国家临床研究所中的临床移植研究组(CCTT)BANFF会议指南西南医院肾科BANFF的修订过程1991BANFFConference1993、19951997Publish–BANFFClassification（RenalAllograftPathology）1999、20012003C4d积分标准化（染色、诊断）2005慢性移植物损伤的鉴别诊断与CAN的名称去除2007更新-C4dScoring西南医院肾科2007BANFF分类更新-C4dScoring西南医院肾科Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（临床差别尚不清楚）西南医院肾科2007新加PTC评分标准管周毛细血管管壁炎症细胞浸润数量进行评分C4d相关性，与肾小管细胞浸润不同，代表体液排斥反应西南医院肾科C4d沉积阳性但无活动性排斥反应的形态学证据(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反应尚不不清楚西南医院肾科Scoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)肾实质所有炎症细胞（单个核细胞）浸润评分预测未来的排斥反应的可能性，与其他评分尚不知相关性－继续探讨，尚未列入正式评分西南医院肾科Alternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小动脉壁透明样变及增厚评分（评价CNI中毒）－继续探讨，尚未列入正式评分西南医院肾科Banff2007更新内容西南医院肾科西南医院肾科西南医院肾科主要内容移植肾病理的特殊性移植肾脏活检的Banff分类法移植肾急性小管间质性肾炎慢性/硬化性移植肾肾病慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗有关移植肾肾炎复发细胞介导的急性小管间质性肾炎典型的表现为淋巴细胞渗入到血管基底膜下，并攻击小管细胞，激素治疗有效较重的表现为广泛的淋巴细胞粘附到显著的血管内皮细胞肿胀及血管内皮细胞增殖，常伴动脉狭窄和血栓形成（Banff急性/活动性排斥反应中的IIIII），激素治疗效果差，OKT3单克隆抗体或抗胸腺淋巴细胞球蛋白治疗有效西南医院肾科抗体介导的体液性排斥反应Banff97重新定义了抗体介导的排斥反应可引起临床上超急性排斥反应，加速性体液性排斥反应诊断标准急性组织损伤的形态学证据，包括急性肾小管损伤，中性粒细胞和/或单个核细胞在肾小管周围毛细血管和/或肾小球、和/或毛细血管血栓，动脉内膜炎/纤维素样坏死/动脉内或透壁性炎症抗体作用的免疫病理学证据，如C4d和/或免疫球蛋白沉积于肾小管周围毛细血管，或免疫球蛋白和补体沉积于动脉纤维素样坏死区循环供体特异性HLA抗体或其它供体细胞抗原特异性抗体的血清学证据西南医院肾科抗体介导的体液性排斥反应治疗抑制和清除抗体生成细胞（免疫抑制剂加强）去除或阻断预存或新产生的抗体（免疫吸附及血浆置换）阻碍或延迟抗体介导的初级和次级组织损伤（静脉用免疫球蛋白，糖皮质激素的加强使用）西南医院肾科西南医院肾科主要内容移植肾病理的特殊性移植肾脏活检的Banff分类法移植肾急性小管间质性肾炎慢性/硬化性移植肾肾病慢性/硬化性移植肾肾病诊断和治疗慢性/硬化性移植肾肾病－模糊的概念慢性排斥反应Chronicallograftnephropathy，CANInstead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOSChronicrenalallograftdysfunction，CRAD认识局限Banff91命名，指以慢性排斥反应和非免疫因素为主所导致的肾脏纤维化和肾功能的进行性丢失，并没有包括CNI中毒性肾病和返流性肾病Banff2005将用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南医院肾科西南医院肾科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由来？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植肾病任何原因导致进行性移植肾功能减退25%以上，伴随下列肾脏病理改变慢性移植肾间质纤维化肾小管萎缩血管闭塞性病变肾小球硬化西南医院肾科慢性移植肾病（chronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影响移植物长期存活的重要因素CAN特征性改变是细胞外基质的间质性沉积，尽管许多学者认为它与免疫和非免疫因素有关，但病因仍然不清，与免疫抑制剂关系？慢性移植肾病与长期存活西南医院肾科在Banff93起被引用，2003年－至今，有关CAN发表的论文翻了一倍多至少存在4种难以通过移植肾活检区别的情况慢性排斥慢性CsA肾毒性高血压性血管病变慢性感染和/或返流性病变CAN的概念西南医院肾科2006－WTC有关CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsrem