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1黄石市中心医院药历建立日期：2015年6月14日建立人：程春兰患者姓名刘五性别男出生日期1952-02-10ID号01062237入院时间2015-06-01出院时间2015-06-20住院号11217563籍贯黄石民族汉工作单位无联系电话0714-1213929通讯地址及邮编黄石市西塞山435000身高(cm)173体重（kg）60体重指数（kg/m2）20.0血型未查血压（mmHg）110/60体表面积（m2）1.62不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒嗜好主诉：冠状动脉支架植入术后半年，发作性胸闷胸痛1个月现病史：患者因“冠状动脉支架植入术后半年，发作性胸闷胸痛1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现胸闷胸痛，呈憋闷感，位于胸骨后，持续十余分钟到半个小时不等，有时伴出汗，恶心，呕吐等症状，可自行缓解，与活动无关，2013年8月15日患者在我院心内科行冠脉造影，示“第一对角支口部中度狭窄”，院外服“可定，合心爽，波立维”等药物治疗。此后仍间断出现上诉症状。患者于2014年8月病情再发后于协和医院行冠脉造影并支架植入术。近1个月发作性胸闷胸痛，每次历时约10分钟症状改善，2015年5月6日协和医院造影见“1、冠状动脉粥样硬化2、前降支肌桥”。今晨再发胸闷胸痛，位于胸骨后，程度中等，含服“硝酸甘油”后20分钟症状缓解，今来我院进一步治疗。体格检查：体温：36.0℃，脉搏：62次/分，规则，呼吸：20次/分，规则血压：130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇稍紫绀，颈静脉无充盈，心率62次/分，心律：齐，心音：正常，心包摩擦音：无，杂音：无，双中下肺湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。既往用药史：瑞舒伐他汀钙片，合心爽，波立维家族史：否认家族遗传病过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）：环丙沙星过敏2药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后变异型心绞痛心肌桥心功能II级出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后变异型心绞痛心肌桥心功能II级临床诊断要点：1、既往病史：2013年8月15日患者在我院心内科行冠脉造影，示“第一对角支口部中度狭窄”，院外服“可定，合心爽，波立维”等药物治疗。此后仍间断出现上诉症状。患者于2014年8月病情再发后于协和医院行冠脉造影并支架植入术。2、临床表现：患者2年前无明显诱因出现胸闷胸痛，呈憋闷感，位于胸骨后，持续十余分钟到半个小时不等，有时伴出汗，恶心，呕吐等症状，可自行缓解，与活动无关，近1个月发作性胸闷胸痛，每次历时约10分钟症状改善。今晨再发胸闷胸痛，位于胸骨后，程度中等，含服“硝酸甘油”后20分钟症状缓解，3、相关辅助检查：2015年5月6日协和医院造影见“1、冠状动脉粥样硬化2、前降支肌桥”。4、心肌损伤标志物：心梗心衰指标：proBNP75pg/ml,CTNT50ng/L。初始治疗方案：31、口服药物：抗栓治疗：阿司匹林0.1g1次/日硫酸氢氯吡格雷75mg1次/日;他汀稳定斑块：瑞舒伐他汀10mg1次/日;硝酸酯制剂扩管改善冠脉供血：依姆多60mg1次/日；抗心肌缺血：硝苯地平片10mgq6h,合贝爽90mg2次/日；缓解紧张焦虑：氟哌噻吨美利曲辛片10.5mg2次/日。2、护胃：兰索拉唑30mg/天3、辅以丹参多酚酸盐200mg/天活血化瘀，马来酸桂哌齐特注射液320mg扩张血管、缓解血管痉挛。初始治疗方案分析：1、抗心肌缺血治疗硝酸酯类：扩张冠脉终止发作，也可预防发作。发作时迅速硝酸甘油舌下含服，长效单硝酸异山梨酯可预防发作。钙拮抗剂：钙拮抗剂可明显改善预后，通过阻断Ca2+内流，降低平滑肌细胞内浓度，使冠脉扩张。机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。2、抗血小板治疗患者10个月前行冠状动脉支架植入术，如无禁忌症，阿司匹林需长期服用，氯吡格雷至少服用1年以上。3、他汀类治疗他汀类药物除具有调血脂作用外，在变异性心绞痛患者应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。4、改善焦虑紧张情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠脉痉挛的一个重要原因，氟哌噻吨美利曲辛片可改善轻、中度抑郁和焦虑。5、活血通脉、改善循环等辅助药物：丹参多酚酸盐注射液：活血、化瘀、通脉。用于冠心病稳定型心绞痛。马来酸桂哌齐：本品为钙离子通道阻滞剂，通过阻止Ca2+跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。6、质子泵抑制剂护胃4兰索拉唑：以剂量依赖方式抑制基础胃酸分泌以及刺激状态下的胃酸分泌。初始治疗方案监护计划：1.生命体征：监测血压、心率评估患者病情是否稳定。2.病情变化：患者胸闷、胸痛发作程度、持续时间、频率是否较前好转，以评估药物疗效。3.不良反应：需要每日观察患者是否有肌痛、肝脏转氨酶AST及ALT升高，头痛、面部潮红或有烧灼感。消化道不适症状，是否有稀便、腹泻，恶心和呕吐。4.出血：阿司匹林和氯吡格雷合用，极易造成胃肠道出血，观察是否有黑便，有无出血点。监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症.主要治疗药物（应随时填写）：方式1：入院时间用药情况6.1（D1）6.2（D2）6.3-6.5（D3-D5）6.6（D6）6.7-6.14（D7-D14）6.15（D15）6.16（D16）6.17-6.19（D17-D19)6.20(D20)硫酸氢氯吡格雷75mgqdpo→→→→→→→↓阿司匹林肠溶片0.1gqdpo→→→→→→→↓瑞舒伐他汀10mgqnpo→→→→→→→↓地尔硫卓缓释胶囊90mgbidpo→→→→→→→↓硝苯地平片10mgq6hpo→→→→↓5单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo→→→↓60mgqd(4PM)po→→→↓氟哌噻吨美利曲辛片10.5mgbidpo→→↓络活喜5mgqdpo→→↓丹参多酚酸盐注射液+250mlNS200mgqd静滴→→→→→→→↓马来酸桂哌齐特注射液+250mlNS320mgqd静滴→→→→→→↓注射用兰索拉唑+100mlNS30mgqd静滴→→→→→→→↓实验室检查（应随时填写）：血常规WBC(*109/L)RBC(*1012/L)N%Hb(g/L)PLT(*109/L)6-14.864.668.6144118↓肝功能ALT(U/L)AST(U/L)6-133276日期6.16.46.76.106.136.166.196.20血压(mmHg)130/80110/70120/70100/70100/60110/75110/70120/75心率（次/分）62706565576765707药物治疗日志2015年6月1日（入院第一天）患者情况：入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后变异型心绞痛心肌桥心功能II级.用药情况：长期：阿司匹林0.1g1次/日口服硫酸氢氯吡格雷75mg1次/日口服依姆多60mg1次/日口服瑞舒伐伐他汀钙片（10mg）晚上睡前口服1片硝苯地平片(10mg)每天4次，每次1片，口服地尔硫卓缓释胶囊（90mg）每天2次，每次1片，口服丹参多酚酸盐注射液+250mlNS200mgqd静滴注射用兰索拉唑+100mlNS30mgqd静滴临时：盐酸吗啡注射液10mgim用药分析：变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛名为“变异型心绞痛”，此心绞痛的发作与活动无关，疼痛发生在安静时，发作时心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。其六个月内发生心肌梗死及死亡者较多。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动及猝死。1、抗心肌缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。硝酸甘油起效快，发作时迅速舌下含服硝酸甘油能显著缓解症状，长效单硝酸异山梨酯可预防发作。钙拮抗剂：硝苯地平片能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛病人心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛。机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。硝苯地平与地尔硫卓虽同为钙拮抗剂，但它们作用位点不同，故两药合用可加强疗效。地尔硫卓对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的8传导抑制作用较维拉帕米低，负性作用介于硝苯地平与维拉帕米之间。2、抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷患者为变异型心绞痛，且为支架植入术后，指南建议支架植入术后的患者只要无禁忌症，均需使用阿司匹林100mg/d长期维持，氯吡格雷75mg/d至少12个月。此患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷通过不同的作用机制，共同抑制血小板聚集。3、调脂、稳定斑块、抗炎药物：阿托伐他汀变异型心绞痛的发病机制与斑块破裂或糜烂，血小板聚集、内皮损伤、加速血栓形成相关。因此，稳定斑块、抗炎、改善内皮功能的药物在变异型心绞痛的治疗中起着至关重要的作用。他汀类药物通过减少胆固醇的合成，改善内皮功能，抗炎症反应，稳定斑块，缓解冠心病的进展，改善预后，降低终点事件。因此如无禁忌症，无论血基线LDL-C水平和饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀类药物，治疗目标应使LDL-C2.6mmol/L或降幅50%，可明显减少主要心血管事件的发生。对此患者选用瑞舒伐他汀，此药副作用减小、降脂作用较强，与其他药物相互作用较小。4、活血通脉、改善循环等辅助药物：丹参多酚酸盐注射液：活血、化瘀、通脉。用于冠心病稳定型心绞痛。马来酸桂哌齐：本品为钙离子通道阻滞剂，通过阻止Ca2+跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。5、质子泵抑制剂护胃兰索拉唑：以剂量依赖方式抑制基础胃酸分泌以及刺激状态下的胃酸分泌。有效缓解患者胃部不适.氯吡格雷本身不具抗血小板活性，需经CYP450酶氧化水解成活性代谢产物后发挥作用.参与PPI代谢的同工酶主要有CYP2C19和CYP3A4,奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑主要代谢途径都是CYP2C19，次要途径为CYP3A4，而泮托拉唑具有独特的硫酸化II相代谢旁路,当有其他药物在I相代谢时,它可通过II相旁路代谢,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用,对氯吡格雷及其活性代谢产物影响最小,选药合理.6、吗啡镇痛镇静吗啡阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、松弛支气管平滑肌从而使呼吸变慢变深，并有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用，对稳定患者情绪，降低心肌耗氧量、改善肺通气有所帮助。97、β受体阻滞剂《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》要求，如无明确的禁忌症或对β受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解/血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗。对于变异型心绞痛患者，在使用β受体阻滞剂时，β受体的扩血管作用被阻滞，而α受体的缩血管作用相对增强，可能会诱发和加重动脉痉挛，一般不主张应用β受体阻滞药，故该患者不给与β受体阻滞剂合理。药学监护点：1、生命体征：监测血压、心率正常，较前无明显变化。2、病情变化：患者胸闷、胸痛发作程度、持续时间无明显变化。3、不良反应：患者无头痛、面部潮红或有烧灼感，无消化道不适症状，无恶心和呕吐。4、出血：阿司匹林、氯吡格雷联用，主要不良反应有胃溃疡、出血、穿孔或血色素下降，定期监测测凝血三项。5、阿托伐汀钙最常见的不良反应为胃肠道不适，偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需检测肝功能。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。2015年6月2日（入院第二天）患者情况：患者胸闷胸痛较昨好转，精神食纳可。体格检查：体温：36