程门雪评注《叶案存真》选

程门雪评注《叶案存真》选（一）何时希莫雪琴整理《叶案存真》评注于乙亥年(公元1935年)，乃程氏三十四岁，正当精力弥满，力学不倦。时常彻夜不眠，从事于《伤寒论》、《叶氏医案》等书的著述，翠墨丹黄，钓稽考索，至今遗下著作十余种，大都成于此前后十年之际。程评《叶案存真》采用的是周学海评本。对于周批的某些不妥之处，程氏均作了批评。为了使读者理清原书与评注的蛛丝脉络，整理者采用了“周评”、“周注”、“周总评”、“.程评”、“程注”、“程按”、“程评周”、“程眉评”、“程总按”、“大旨”等小标题。一诸虚劳损凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪(周注)。惟养正则邪自除，无麻桂大劫散之理，故内伤必取法乎东垣(程注)。今血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，吐痰若粘涎，皆土败金枯之象。急与甘缓补法(周评一)(程评周一):生黄芪炒白芍炙草饴糖南枣（周评二)(程评周二)周注:凡治劳伤，须先察有无外邪。程眉评：大病劳损自与外邪不同，一见可分。惟既病之后，肺虚不能抵抗外邪，容易感受风邪，每有今日服补药甚好，明日反剧，病长日多，自难免此，偶一不慎，即将新邪补住，此最当留意者也，周氏旁批犹未得髓。周评一：此所谓外疾思虑而心虚，故邪从之者也。内伤夹外邪，虽无大劫散，初起总宜兼解外，若连邪补住，永无愈期。程评周一:兼解外用芪建中不去桂可也，补中益气之升柴，亦能兼解外邪。气药流行温暖，多服自能托邪，不致连邪补住。血分腻补如熟地等，则真当留意。程注:此桂乃言汤之简称，非指一药，若重用芍、轻用桂，如建中法者，可用无碍也。程眉评:虽云取法东垣，实则仍乳法仲景建中。周评二:太甘，於痰咳不食未宜。周总评:内伤夹外邪，重者急与驱邪，但须保定胃气及下元真气，迨大势己杀，乃急补之。若外邪本轻者，调理荣卫是一捷法，即所谓养正则邪目除。程评周二:保定胃气及下元真气，言之固易，试问於驱邪方参入何药，始可不碍。程总按:徐批《指南》於虚劳之建中大为不满，不知虚劳与劳瘵本自不同，叶氏用建中治虚劳，深得《内经》温养之旨，细於症象考之，自可得其分别处，非统治一切劳瘵也。若概投清润滋阴，必致减食便溏不治矣。统言之，无论何症必有虚实、寒热之不同，两相对立，决无偏理，医道通《易》，太极一图，两仪定位，即相对论也。千变万分，均从一阴一阳互为消长而来，差参多少则有之，绝对一偏则决无者也。大旨:从上损心脾者，可温养，宜建中，从下损肝肾者，宜滋阴不宜建中也。形寒自汗、面白光唇白，脉虚大者为虚劳；但热骨蒸、盗汗、面赤颧红唇赤者为劳瘵。一则脉虚大，一则脉细小，一则大便溏，一则大便结，一则舌绛淡，一则舌绛鲜。且虚劳多腹中痛，此其大别也。若遗泄、咳嗽，两俱有之，不是确据，此言其常耳。若临时权变，活法在人，固无定法也。程门雪评注《叶案存真》选(二)诸虚劳损(续)幼年久有遗精目疾，不耐劳烦，先后天未曾充旺。秋季疟邪再伤真阴。冬月夜热嗽痰失血(周注)，不饥不食，盗汗伤阳，阳浮不藏，渐干胃口，皆久虚劳怯之象。此恙屏绝酒色怒烦，须安闲坐卧百日，必胃口渐旺，病可渐除，古称精生于谷食也(周评)。周注:是阴伤而邪陷之。周评:嗽痰总因外邪未清，虽不宜直攻，总须设法兼治。夜热盗汗，是阴分有邪，营气不安。程评周:有邪无邪，临症自有权衡，不能胸中先横一邪字，此所谓胸有成见。北沙参女贞实茯苓炒麦冬米仁川斛芡实(周评)周评:此证宜补阴中之阳，俾得鼓正气，达邪于表，所谓胃口渐旺则病可除，即此义也。沙参、麦冬清肃，伤阳敛邪。程评周:补阴中之阳乃活络语，以此闰明，反增疑惑，参、麦二味，在脾阳伤者本不可用。此清养胃阴法也，劳症有不受健脾温阳者，故以此调之，乃叶氏之独擅。其分别在苔脉及素来经过，细诊自明，不能混言参麦伤阳敛邪。须先分别脾阳、胃阴，及是否有邪乃断。劳怯，形肌日瘁，食减自利，腹痛寒热。由阴虚已及脾胃，无治嗽清滋之理。姑以戊已汤加五味摄阴为议，是难愈之症(周评)。周评:损病过脾不治，自利腹痛，非大气入中，即木郁土下，治宜温疏。炒白芍炙甘草北五味(周评)周评:死矣，案中明言脾胃，如何只顾阴虚，仍是治嗽清滋。程评:照病仍当用建中出入，或彼时别有情形，或用过建中不合，故转方如此，无前后案，不可知矣。芍治腹痛本仲景法，甘缓酸效，亦有其治，唯病象过深，恐不可治，以此塞责耳。脾虚木乘者。味过于酸，实不甚宜也。当以他药和之助之。嘉兴十八岁肝肾内损，必致奇经失职，俗医混称阴虚，仅以钱仲阳小儿所用六味，，曰补阴和阳，益脏泄腑。要知此时仲阳非为虚损设立(周评一)。人参紫河车坎炁人乳粉秋石茯苓五味子紫衣胡桃(周评二)周评一:先生亦常以治虛损，此盖病重药轻故也。周评二:秋石太咸，咸能凝血伤津，且大损心阳，最不宜于咳喘多痰、失血及心虚之病，吾从臌证忌盐悟出。王好古云:“肉从蓉骤用妨心。”亦此义也。程评周:臌症忌益，每以秋石代之，不忌秋石也。臌症系肾病，与心病不同，不能拟比，王语亦不尽然，评误。程总评:此病喘咳檀红，在所必见，系冲气上逆，己有脱象，故用方颇重。此方以膏丸为宜，或非煎剂。心中空洞，下焦寒冷，兼有遗精便溏，议用三阴补方。人参山药(炒)茯苓五味杞子(炒)建莲线鱼胶熟地(炒)周评:据证是寒湿久郁，渐欲化燥。急宜温润以壮胃气，方味甚合。程评周:应属内伤，何能断为寒湿化燥，六淫外感，评谬。内伤外感尚未辨明，而云方味甚合，此方脾肾双补，治内伤虚症固合。既云寒湿，则此方万无合理，矛盾之至。形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂附刚愎。周评:精血亏者不宜刚愎，极是。陈修园乃极低之。鳇鱼胶沙苑蒺藜甘枸杞子首乌获神虎骨胶牛膝柏子仁溶胶为丸程评:精不足者，补之以味，此血肉有情之治法，修园低之，未免过当。阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄，议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。人参阿胶炙草麦冬牡砺麻仁细生地周评:肝主疏泄，心液不濡则神不敛，肝气因之妄动，治宜养心，镇摄肝气，方甚合。程评:纯系心脏之病，益心阴之敛阳，复脉法最效，余常用之。与肝气妄动不干。无锡二十二岁嗽血，秋季再发，夜热汗出，全是阴亏见症(周注一)，大忌肺药理嗽(周注二)。绝欲百日，助其收藏。胃口尚好，肾肝阴药中，必佐摄纳。周注一:是阴亏而邪陷之。周注二:极是极是。周评:因嗽出血，非正血也，病起外感，正宜治嗽，所谓忌肺药者，指沙参、麦冬辈耳。夜热汗出，是邪陷阴分，治法滋阴宣阳，透邪于表乃合。程评周:所谓邪者外感六淫之邪也。外感自外感，内伤自内伤，不能以邪陷混言。不知虚劳内伤发热，乃脏气不足，气血偏胜之故，非热即有邪，嗽即有邪也。不辫内外，担统言邪，不知此邪是何物。熟地(周注)五味子山药芡实湖莲茯神周注:熟地滋阴，不宜助湿。程评周:药有偏长即有偏短，滋阴者劝湿，必然之理。案中明言全是阴亏，可知无湿，更何有於滋腻助湿之足言。若无湿亦忌之，岂非使熟地一无用处。上假热，下真寒，肝肾大虚，加减八味丸。熟地茯苓丹皮山药五味当归程评:既云下真寒，似可用桂、附引火归元之法。肝肾两亏，虚火烁金，用纳气法。熟地牛膝白芍青铅童便山药周评:可稍加血肉之品。程评:明言虚火烁全，或有失红之象，血肉之品当缓。吴江二十七岁肌肉日削，竟夜内热，是内损阴虚，渐延劳怯。安逸可久，天暖气泄，病必渐加。周评:津液耗竭难复，治宜填阴撑阳，此证所谓阴虚阳往，卫降营竭也。程评周:周氏屡云“撑阳”，不知如何撑法及用何药。早晚服牛乳一杯，另服补阴丸。周评:苦寒不能撑阳，所谓撑者，阴充则阳气外达而复其位也。程评周:照此言，此撑阳仍是滋阴。周又评:丹溪大补阴丸，黄柏、知母俱盐酒炒，地黄、龟板、猪脊髓。又有补阴丸即杨氏还少丹少褚实一味。程按:照丹溪之说，则知、柏为滋阴妙品，非用以苦寒泄热也，两存之，择症而施。肾精下损，乏阴气上承，浮阳上灼，咽喉痛痹，有喉宣发现。咳嗽喘促，是下焦元海不司收纳，冲脉之气上冲所致。故日进润剂，望其咳减，为庸医之良法，实酿病之祸阶。现在胃弱便溏，则非治嗽可疗矣。劳怯不复，当以固真纳气，培扶胃口，希冀加谷则吉。周评:方论俱平实，用之必有效。人参茯苓芡实坎炁湘莲子秋石五味子胡桃程评:下损及中，下症仍甚，最难投剂，以损过中不治，必先顾中，而中药多碍下也，此方坎炁、秋石、胡桃、五味纳气，治下而不滋腻碍胃，参、苓、芡实、莲子治中，健胃而不碍冲气虚火。选药之佳，无与伦比，最可取法。(待续)程评《叶案存真》选载（续三）脉濇小数，质弱，平昔喜饮，酒性先入肝胆，故易生嗔怒。且涂次侍亲烦劳，郁热自情怀而升。病属郁劳，惟恰悦为上，用药不易奏功。桑叶川贝母粉丹皮山栀壳天花粉蜜炒广皮程评:此方治郁，人嫌其太轻，无法之法也。昔赵养葵主百病均生于郁，其方宗六味出入，滋水涵木，失之呆补。易思兰主百郁均由气滞，其方专理气，理气诚是，惟气药香燥，郁于内者必有郁火，化燥药不宜多投。故郁之著应如乳岩、如噎膈、梅核气等，最难投剂合度，不求有功，先求无过，方能立住脚步。此方固一时难效，然舍此另求，更有窒碍。与第五案一轻一重，均从柔润着想，无法之法也。此等处非临症经历，不知其难。乃信口胡訾，妄评是非，乞知当时斟酌苦心。解人难索，为之一叹。悲忧哭泣致病，不饮欲呕，病属郁症，治当条达肝胃。第胃为阳土，肝寄相火，虽结瘕气，燥热未宜。周评:理极是，但治瘕气本无庸燥热耳。制半夏白茯苓炒丹皮炒神曲吴茱萸夏枯草黑山栀川连周评:悲忧哭泣，属肺金制木，木郁则克土。宜疏肺宣肝健脾。方温升与淡渗同用，甚妙。而大旨仍是苦降辛开法。程评:方仿越鞠丸而选药特好，可法。温升与淡渗同用乃逍遥法，亦黄氏“脾胃为升降之枢机，木陷土中，土湿木壅，温升达木，淡、渗燥”之意，须审症用，非定法也。是方之茱萸乃温泄，非升药。观仲景用萸多治吐逆，可知其降而非升矣。因嗔怒，心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗，此属郁痹气血，、延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚，俾寒热得止，再议。周评:此症何不径用蟅虫丸，佐煎方以和营卫。炒柴胡生香附半夏曲丹皮桃仁青皮姜汁炒栀仁生牡蛎临服入鳖血五匙程评:方用柴疏木郁，附开气郁，夏化痰郁，栀清火郁，丹、桃通血郁，青以消痞，牡以软坚，鳖血生气灵动，引入血络，仍是鳌甲煎法也。蟅虫丸不及此方合度多矣。选药参用越鞠丸治六郁法。姜妙山栀即越桃散之变法，治郁而化火之痛颇灵，亦苦辛开泄也。据述泻血五日，血止即患咳呛;左胁下有形如梗，身动行走，必眩晕欲仆，春夏减食，秋冬稍加;交冬人迎脉络结瘿。诊脉虚，左关尺数。此肝肾精血，因惊恐忧劳所伤，阳失阴恋，络中空隙，阳化内风，鼓动不息，日就消烁不肯复，为郁劳之症。四旬以外，生气已浅，非治病可却。春夏身中真气不耐发泄可知。屏绝家务，开怀颐养，望其病缓。周评:此燥化之幻证也，为百病中最难治之症。凡燥化多生于郁，而郁久多见燥化。治之总宜温润疏通之剂，观此与下案方药可见矣。石决明女贞实杞子黑芝麻桑叶阿胶寄生柏子仁茯苓炒当归周评:方对症而嫌轻，且病起于血止，宜加导瘀通络。程评:此症诚不易治，年届中岁后者，尤不易见功。此方所治，重在“阳失阴恋，阳化内风，日就消烁”数语。药仿柔润滋养以熄内风，与薛生白氏之滋液养荣膏同意，均仿喻氏清燥法也，非直接治郁者。其佳处在选药纯粹，古来各家无及叶氏者，同一方法，择药不精，法虽合而治不灵。且内伤劳损杂病，每多兼夹复杂之象，偶一不慎，非徒无效，且有引动他病之误，故选药之重要如此。评语不知甘苦，其不能重，以其不能胜重，故用药恰到好处，加药则剧矣。娄门六十七年左右为阴阳之道路，向衰年岁，操持经营，且不获利，心境失畅。气血不和，久则拘束为痛(周注)，甚于夜者，阳气衰微，入夜阴用事而病加也。十二味养营法。周注:郁极化燥。程评:此劳思过度，心脾两亏之虚症。虚与郁不同，故药用气血双补，不当入郁门症，宜列虚劳门内，以免误认。人参白术茯苓炙草当归白芍地黄黄芪陈皮桂心远志周注:加桃仁。客邸怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄(周注一)，地黄龙牡钝濇，气郁者更郁。理气和肝获效，未经调理全功。当今冬令温舒，收藏之气未坚，失血之后胸中隐隐不畅，未可凝阴，只宜降气和血(周注二)。周注一:见理精透。周注二:论怡亦极有法。程评:此遗泄之另一理由，“肝胆郁遏，升降失度，气坠