稳定性冠心病不等于斑块稳定.

中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座动脉粥样硬化——伴随一生的病理生理变化泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主斑块形成斑块破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座PathophysiologyofSTEMIModifiedwithpermissionfromLibbyCirculation.2001;104:365-372.165432ManagementBeforeSTEMIOnsetofSTEMI•Prehospitalissues•InitialrecognitionandmanagementintheEmergencyDepartment•ReperfusionHospitalManagement•Medications•Arrhythmias•Complications•PreparationfordischargeSecondaryPrevention/Long-TermManagement中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目稳定性冠心病是否真的“稳定”？中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座目标1.明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别2.了解稳定性冠心病其实“并不稳定”，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高3.稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座ACS临床上的冠心病类型不稳定型心绞痛急性心肌梗死（有或无ST段抬高）心源性猝死稳定性冠心病稳定型心绞痛有心肌梗死病史*有冠脉血运重建病史**在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材《内科学》2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视患病率高发生心梗和猝死风险高EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座Framingham心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率Circulaion.1993;88:2548-2555.14.333.45.528.20510152025303540发病后2年发病后10年心梗猝死心梗和猝死发生率(%)中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座从冠心病发病机制看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定主要心血管终点死亡心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座Circulation2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)，检测手段：IVUS31％用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座稳定性冠心病≠斑块稳定中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座稳定性CHD与ACS有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化ACS•急性心肌梗死•不稳定型心绞痛•猝死稳定性CHD•稳定型心绞痛•严重狭窄需血运重建PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座ACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58％北京，1994-2002年中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本积极他汀治疗稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎症抗氧化……外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！ESTABLISH：阿托伐他汀治疗逆转斑块进展MIRACLTNT、：积极他汀治疗更早更多降低事件1.StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-10802.ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,3523.PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座ESTABLISH：试验设计强化降脂组：立普妥20mg入选患者：ACS患者PCI后70患者常规治疗组：降脂饮食为主（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）6个月IVUS主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座斑块体积改变-13.18.7-15-10-50510立普妥20mg对照组6个月间平均百分比改变OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座ESTABLISH:对照组斑块进展基线斑块面积7.66个月后斑块面积9.0中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座ESTABLISH：立普妥20mg组斑块消退基线斑块面积8.66个月后斑块面积6.4中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座MIRACL结果：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％主要终点事件发生率SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.曲线在1个月就分离中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座TNT研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群稳定型心绞痛有心肌梗死病史有冠脉血运重建病史ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座TNT研究干预策略：阿托伐他汀80mg积极治疗vs10mg标准治疗中位随访时间4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：冠心病死亡与操作无关的非致死性心梗心脏骤停复苏致死或非致死性脑卒中主要终点患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低主要心血管事件风险主要心血管事件累积发生率％相对危险降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2008年TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益JohnLaRosa,2008ESCCongress原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。——Dr.JohnLaRosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）19210.00012428290.00040.00010.0020.0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀80mg更好阿托伐他汀10mg更好中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座TNT-≥65岁的老年CV负担亚组：积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险(2009ACC)-23%-25%-30%-33%-22%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%首次心血管事件第三次心血管事件所有心血管事件相对风险降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件NanetteWengeretal.2009ACC会议所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院•TNT研究中年龄≥65岁的稳定性冠心病患者，n=3809中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座Dr.NanetteWenger埃默里医科大学心脏病学家、医学教授“与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一TNT亚组分析显示，老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。”中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座GREekAtorvastatinandCoronaryheartdiseaseEvaluation:TheGREACEStudy在高胆固醇血症患者,比较达标治疗(阿托伐他汀治疗以达到NCEP的目标)和“常规”治疗在冠心病二级预防中的作用中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座概述希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长,缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。GREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案(共入选1600名患者)：强化治疗（积极降脂达到NCEP目标,n=800）和常规治疗(n=800)对预防再发冠脉事件的效果。GREACE研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是降低TC和LDL-C最有效的药物，且最有利于患者达到并保持LDL-C的治疗目标。该研究在希腊独立完成,不受任何制药公司资助。中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座开始入选1998年1月停止入选1999年11月研究结束2001年12月平均随访时间,3年达标治疗(n=800)阿托伐他汀10-80mg/d目标:LDL-C100mg/dL常规治疗(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228,anddataonfile,VGAthyros.研究设计1600名伴有冠心病的高胆固醇血症患者(经过6周低脂饮食LDL-C100mg/dL[2.59mmol/