立体定向放射外科.

立体放射外科治疗进展朱敬伟上海解放军455医院肿瘤放疗伽玛刀中心1近年来，随着计算机技术、影像技术、精确定位技术和聚焦式放疗技术的发展，立体定向放射治疗技术应用于肿瘤的治疗日益得到临床医师的重视2立体定向放射外科(SRS）SRS是指利用立体定向原理，对特定靶点，使用一次大剂量照射，产生特定的放射生物学效应，达到治病的目的。立体定向放射治疗（SRT或FSRT）SRT是引入了放疗的概念，利用立体定向放射外科(SRS)的技术和优势根据肿瘤的放射生物学原则给予靶区常规或相对高的剂量分次照射。立体定向放射治疗主要用于恶性肿瘤和体积较大的良性肿瘤的放疗。放射治疗新技术的应用：三维适形放射治疗（3DCRT）调强适形放射治疗（IMRT）影像引导放射治疗(IGRT)立体定向放射治疗（SRT)————精确放射治疗5立体定向放射外科(SRS）立体定向放射治疗（SRT）目的(1)提高靶区的精确性，提高靶区剂量，确保靶区内剂量的均匀分布，从而提高肿瘤局控率。(2)降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低放疗并发症的发生率。67立体定向放射治疗(SRT)简介SRT与常规放疗比较目标定位精准且更小(误差0.3mm)单次或大分割剂量梯度变化大多重射束在中心交汇其他不能预防远处新发病灶的出现放射坏死发生率5-10%8立体定向放射外科(SRS)的剂量学有效的固定—基本保证立体定位技术--高精度的基础CT或MRI、TPS—精度实施的保证放射线几何聚焦--高剂量的保障立体定向放射外科(SRS)放射生物学基础G60射线直接及氧自由基使DNA双链损失，引起细胞的增殖性死亡或凋亡。迟发性血管损伤。1011伽玛刀治疗程序确定诊断选择适应证定位治疗计划规划照射治疗定期随访组织学诊断初始定位重复定位靶区的设计原则个体化据病理类型、分期、临床分型、既往治疗情况、一般情况尽量减少靶点数，尽量用小准直器尽量使靶区高剂量，周围低剂量，减少周围正常组织或器官的所受量剂量分布与病灶适形性好有效的治疗剂量：亚临床病灶及中心部位具有等同放射生物学效应颅脑伽玛刀的适应症1、颅内肿瘤:(1)良性肿瘤:如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等，约占颅脑SRS病人的36%。(2)恶性肿瘤:包括转移瘤和位于重要部位不能手术、拒绝手术或不能耐受手术的原发肿瘤，约占29%。2、AVM等脑血管畸形:约占33%。3、功能性疾病:癫痫、三叉神经痛等，约占2%。4、其它如鼻咽癌复发、外照射后的补充加量头部伽玛刀治疗流程立体定向框架安装MRI定位扫描TPS治疗计划制定治疗的实施疗效疾病肿瘤局部控制率（%）垂体瘤90-100脑膜瘤85听神经、三叉神经鞘瘤80-95脑转移瘤＞95血管畸形78-92脑胶质瘤74-87功能性疾病60-80脑转移瘤伽玛刀治疗的优势1、多数脑转移瘤对放疗敏感，即使对放疗抵抗（黑色素瘤、肾癌、肉瘤）的转移瘤，由于伽玛刀的局部高剂量性，对肿瘤也是致死性的2.伽玛刀一次可以完成多个病灶的治疗。3、受照射正常脑组织少，最大程度提高神经功能的保护。4、可反复治疗、治疗风险极小。17181950Y右肺中分化腺癌术后化疗后12脑内多发转移治疗前治疗后3个月治疗前20垂体瘤垂体瘤为垂体前叶的肿瘤，99%以上为良性。为放射敏感性肿瘤，为伽玛刀治疗的较好适应症。生长较慢，正常垂体射线耐受量大。垂体瘤的伽玛刀治疗目的消灭肿瘤，防止复发减轻周围结构的受压控制内分泌症状最大程度的保护正常垂体结构及功能，减少并发症垂体瘤的伽玛刀治疗适应症小腺瘤首选不能耐受手术术后残留术后复发侵袭性垂体瘤F48Ys治疗前治疗后12个月复查脑膜瘤占颅内原发性肿瘤的第二位。90%为良性，5-10%为恶性。分型：典型脑膜瘤、非典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤。多生长缓慢，伽玛刀治疗产生生物学效应：瘤体细胞的杀死；延迟性血管闭塞，6个月后。脑膜瘤伽玛刀治疗适应症颅底、脑深部及重要结构区的脑膜瘤直径较小的脑膜瘤多发性脑膜瘤高龄无法耐受手术，且影像学观察进行性增长术后复发、术后残留治疗后随访及并发症一般瘤体缩小较慢需12—24月时间。随访时间多为每年一次，以MRI为主。常见并发症为局部脑神经损伤、放射性水肿。局部控制率＞85%矢状窦旁脑膜瘤蝶骨嵴内侧脑膜瘤治疗前治疗后2年复查海绵窦旁脑膜瘤治疗前治疗后18个月听神经瘤多起源于前庭神经的许旺氏细胞的良性肿瘤，多为单侧，少数为双侧。多30岁后发病，占颅内肿瘤8-10%.主要表现为耳鸣、听力下降或丧失，脑干及周围神经受压，脑积水等手术治疗：疗效较好，局部切除率高，但术后听力丧失机率达达90%，有70%术后合并面瘫。听神经瘤治疗适应症无明显脑积水表现双侧听神经瘤位于内听道内较小肿瘤，听力较好术后残留不能耐受手术者要求保留面、听神经功能者听神经瘤治疗前治疗后20个月右侧听神经瘤右侧听神经瘤脑动静脉畸形（AVM）脑血管发育畸形，年轻人多见，多以脑内出血为主要表现，部分为癫痫症状。其后果主要为致命性脑内出血，年发生率为2%诊断方法为影像学为主，DSA血管造影确诊治疗方法：有手术切除、血管内介入栓塞、伽玛刀治疗为主AVM的血供AVM伽玛刀治疗后随访治疗后常见反应为局部再出血及放射性损伤闭塞时间多在治疗后1年-3年开始闭塞，早期主要表现为流空效应的减少，一般每年复查一次MRI，２－３年以后复查DSA一般１年闭塞率７０％，２年８５％，３年９０％左右动静脉畸形（AVM）治疗后12个月治疗前颅内淋巴瘤治疗前治疗后3周松果体肿瘤治疗前治疗后3个月脑干胶质瘤伽玛刀治疗治疗前治疗后3个月对病灶体积较大的肿瘤，可以采用剂量分割治疗或者肿瘤体积分割治疗方法。肿瘤的大小是影响控制率的主要因素，对于较大的肿瘤或放疗不敏感肿瘤实施伽玛刀剂量分割对提高肿瘤控制率是有益的。43肿瘤体积大于（＞3cm）能否接受伽玛刀治疗立体定向放射外科(SRS)的剂量学特性一次性大剂量照射靶区内剂量高靶区外剂量低靶周围剂量梯度差大靶区剂量分布不均匀体部伽玛刀治疗肿瘤区与周边正常组织区受照射剂量比较1cm3cm5cm体部伽玛刀治疗适应症1、根治性单纯γ刀治疗:主要用于中早期肺癌、肝癌、食道癌、胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤和直肠癌等。2、姑息性单纯γ刀治疗:(1)不能耐受或拒绝手术者(2)手术不能切除者(3)转移瘤的治疗(4)不愿接受普放和化疗者。3、体刀结合外照射:(1)外照射在先:最常用的结合方式(2)体刀在先:用于急症情况需缓解者。4、放疗后肿瘤复发的γ刀治疗:体部伽玛刀治疗过程1、体膜固定2、CT定位3、制定治疗计划4、治疗摆位5、治疗实时监控体部γ刀靶区确定原则2、肿瘤的性质和大小3、肿瘤的分化程度4、肿瘤的边缘情况5、肿瘤周围的敏感组织情况影响体刀伽玛刀剂量学的因素l、原发肿瘤单纯伽玛刀根治性放疗2、原发肿瘤单纯伽玛刀姑息放疗3、转移癌或复发癌伽玛刀的治疗4、外照射结合伽玛刀补充加量5、病人的一般情况6、靶区的大小7、肿瘤性质、组织学类型及分化程度8、病灶部位及周围敏感组织情况9、病灶在治疗状态的活动度体部伽玛刀放射性损伤及防治伽玛刀治疗相对普放副作用较少、较轻.全身反应轻微。主要为局部反应：早期反应:皮肤粘膜反应如食管炎、皮炎、肠炎，多轻微，一般应用粘膜保护剂、激素治疗。治疗后3-5天出现，多持续2-4周。后期反应：一般在2-3月以后发生，如放射性肺炎、肺纤维化，肠道疤痕性狭窄、穿孔，脊髓炎等。防治主要为靶区的设计、必要时剂量分割治疗。5172Y男右肺腺癌治疗前治疗后3个月5255Y女右下肺癌术后化疗后复发中分化鳞癌T3N2M0治疗前治疗后3个月5367Y男左肺中分化鳞癌治疗前治疗后2个月纵膈肿瘤气管气管受压狭窄支架置入后伽玛刀治疗后56周右肺鳞癌治疗前后10周对照治疗前治疗后10周肝癌腹膜后肿瘤伽玛刀治疗团队需要多学科配合神经外科医师影像科医师肿瘤科医师物理师技师护理人员其他相关科室医师58