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第二章药物治疗学第十三节血液系统疾病的药物治疗.............................................................................................1一、缺铁性贫血.......................................................................................................................1（一）药物治疗原则.......................................................................................................1（二）治疗药物的选择...................................................................................................2（三）治疗药物的相互作用...........................................................................................2二、再生障碍性贫血...............................................................................................................3（一）治疗原则...............................................................................................................31．一般治疗原则.....................................................................................................32．药物治疗原则.....................................................................................................3（二）常用药物作用特点...............................................................................................31．雄激素.................................................................................................................32．免疫抑制剂.........................................................................................................4三、巨幼细胞性贫血...............................................................................................................4（一）病因和发病机制...................................................................................................4（二）治疗原则...............................................................................................................51．一般治疗原则.....................................................................................................52．药物治疗原则.....................................................................................................5（三）治疗药物的选择...................................................................................................51．补充治疗.............................................................................................................52．其他辅助治疗.....................................................................................................6（四）治疗药物的相互作用...........................................................................................6第十三节血液系统疾病的药物治疗一、缺铁性贫血（一）药物治疗原则铁(iron)是人体不可缺少的元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白及多种酶的重要成分。一般情况下，人体不会缺铁，只有育龄妇女及生长发育时期儿童、铁的需要量增加而铁供应不足、胃及十二指肠疾患影响铁的吸收及长期小量失血后，才会出现铁缺乏或缺铁性贫血，需要给铁剂补充治疗。缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁，直到恢复正常铁贮存量，以及去除引起缺铁的病因。病因治疗相当重要，因为缺铁性贫血是一种综合征，不能只顾补铁而忽略其基础疾病的治疗，例如延误了胃肠道肿瘤的诊断和治疗，其后果是不堪设想的。（二）治疗药物的选择常用的铁剂为硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。近年来，各种复合铁，如多糖铁复合物及有机铁制剂与规格亦开始在临床应用。铁剂适用于预防或治疗各种原因引起的缺铁，包括儿童或婴儿期需铁量增加而食物中供应量不足、铁吸收障碍、妊娠中后期以及慢性失血等。铁剂的选择以口服制剂与规格为首选，亚铁制剂与规格因铁吸收较高为首选。口服铁剂有轻度胃肠反应，重者于餐后服用，但对药物吸收有所影响。注射铁剂期间，不宜同时口服铁，以免发生毒性反应。口服糖浆铁制剂与规格后容易使牙齿变黑。缓释剂型可明显减轻胃肠道反应。注射铁剂临床应用于以下几种情况：口服铁剂后胃肠道反应严重而不能耐受者；口服铁剂而不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍者，及胃大部切除术后；需要迅速纠正缺铁，如妊娠后期严重贫血者；严重消化道疾患，口服铁剂可能加强原发病者，如溃疡性结肠炎或局限性肠炎；不易控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量。肌内注射铁剂在注射完总量后就应停用。肌内注射铁剂反应较多。右旋糖酐铁注射后，除注射部位局部疼痛或色素沉着、皮肤瘙痒外，全身反应轻者有面部潮红、头痛、头昏；重者有肌肉及关节酸痛、恶心、呕吐、眩晕、寒战及发热；更严重者有呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停搏、大量出汗以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。妊娠期补充铁剂以在妊娠中、后期最为适当，由于此时铁摄入量减少而需要量增加；治疗剂量铁对胎儿和哺乳的不良反应未见报道；因为老年患者胃液分泌减少、自肠黏膜吸收减少，可适当增加口服铁剂剂量；避免婴儿肌内注射铁剂。（三）治疗药物的相互作用铁剂药物相互作用：口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。与维生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。二、再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplasticanemia)简称再障。系多种因素引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。各年龄组均可发病，但以青壮年多见。一般表现为贫血、出血、感染、发热，并伴有走路乏力、头晕等症状。（一）治疗原则1．一般治疗原则对获得性再障应寻找致病原因，并立即脱离接触，积极防治出血和感染，必要时可成分血输注。再障治疗宜采用综合措施，并应强调早期联合治疗。加强支持治疗是再障患者治疗的重要组成部分。2．药物治疗原则慢性或轻型再生障碍性贫血以雄激素1治疗为主，急性或重型再生障碍性贫血应以免疫抑制剂为主。（二）常用药物作用特点1．雄激素为治疗慢性再障的首选药物。常用的雄激素有四类：①17α-烷基雄激素类：如司坦唑酮（康力龙）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙、氟甲睾酮等；②睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮和混合睾酮酯等；③非17α-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；④中间活性代谢产物：如本胆烷醇酮和达那唑等。雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上才能发挥作用，严重再障常无效。慢性再障有一定的疗效，但用药剂量大，持续时间长。丙酸睾酮的男性化副作用较大，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水钠潴留。丙酸睾酮肌注多次后局部常发生硬块，宜多处轮换注射。17α-烷基类雄激素的男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾，多数患者服药后出现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁淤积性黄疽，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可消散。2．免疫抑制剂适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。其机制可能主要通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进肝细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。环孢素(CsA)由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机制主要通过阻断IL-2受体2表达来阻止细胞毒性T淋巴细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和γ干扰素。现代强烈免疫抑制治疗（指ALG/ATG和CSA联合治疗，CSA口服始于免疫抑制治疗的第14天）已成为严重型再障的标准治疗，其疗效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有远且有期并发症。免疫抑制剂治疗也可用于慢性再障。三、巨幼细胞性贫血（一）病因和发病机制巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。维生素B12和叶酸是细胞合成脱氧核糖核酸过程中的重要辅酶，缺乏可导致DNA合成障碍而RNA合成不受影响，细胞核浆发育不平衡，浆老核幼，呈巨幼样变。维生素B12还参与神经组织的代谢，缺乏可造成神经髓鞘合成障碍，从而导致脱髓鞘病变，轴突变性，最后可导致神经原细胞死亡。神经系统可累及周围神经、脊髓后侧索及大脑。（二）治疗原则1．一般治疗原则(1)治疗基础疾病，去除病因。(2)纠正偏食及不良的烹调习惯，加强营养知识教育。(3)补充叶酸、ⅥtB12等造血原料。2．药物治疗原则(1)对于叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血，血红蛋白恢复正常即可，不需维持治疗。(2)对于恶性贫血或胃全部切除的维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血者需终生维生素B12维持。（三）治疗药物的选择1．补充治疗维生素B12缺乏可应用肌内注射维生素B12，每天100μg，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素