第14章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理.

《外科护理》授课时间：2011.10.26/27授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰第一节急性腹膜炎第二节腹部损伤第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理学习目标重点：急性腹膜炎、腹部损伤的护理评估及护理措施难点：急性腹膜炎的产生机制；胃肠减压的护理操作要点第一节急性腹膜炎病人的护理继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98％。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染。图14-1病因（1）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。病理生理腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，失去光泽，并产生大量浆液性渗出液。渗出液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血容量明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬高，影响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者可导致死亡。护理评估：健康史既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾病和腹部手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；女性病人了解生殖器官感染史。1．腹痛：为最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹，但仍以原发病灶最为明显。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。2．恶心、呕吐：早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。3．感染中毒症状：多为细菌入侵或毒素被吸收引起，严重者导致感染性休克。护理评估：身体状况视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显；腹肌紧张程度与病因和病人全身情况有关。护理评估：腹部体征触诊：如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“木板样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被忽视。叩诊：在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。听诊：肠鸣音减弱或消失。护理评估：腹部体征由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言行。护理评估：心理—社会状况1．实验室检查2．影像学检查3．诊断性腹腔穿刺4．腹腔灌洗护理评估：辅助检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现。护理评估：实验室检查腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体。B超检查，CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。护理评估：影像学检查是准确率较高的辅助检查措施。其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。护理评估：诊断性穿刺的操作方法图14—4如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。护理评估：诊断性腹腔穿刺的结果判断适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细计数超过0.5×109/L。③淀粉酶超过100Somogyi单位。④涂片发现细菌。护理评估：腹腔灌洗图14—2《外科护理》授课时间：2011.10.28授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。1．非手术治疗2．手术治疗3．常见并发症护理评估：治疗要点及反应对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗生素，对症处理等。护理评估：非手术治疗适用于经非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。其指征是：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。②为预防胃肠修补术后发生渗漏。③手术部位有较多渗液、渗血。④已形成局限性脓肿。护理评估：手术治疗（1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。（2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。护理评估：常见并发症图14—3护理措施：体位无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。护理措施：禁食、胃肠减压一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。护理措施：输液或输血建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。护理措施：病情观察定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录24小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。护理措施：治疗配合（1）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。（2）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。（3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。护理措施：一般护理术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠减压。在2～3日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。护理措施：病情观察①观察生命体征变化。②注意腹部症状和体征。③观察手术伤口的情况。④注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。护理措施：用药护理术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。护理措施：腹腔引流护理将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。护理措施：伤口护理预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。护理措施：健康指导①向病人提供疾病的护理治疗知识。②有消化系统疾病者及时治疗。③指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。④进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。⑤如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。P140思考题3.赵先生，28岁。上腹剧痛并迅速波及全腹2小时，伴恶心、呕吐。既往有溃疡病史5年。查体：体温38.5℃，脉搏100次/分，血压103/87mmHg。腹平坦；全腹压痛、反跳痛、肌紧张；叩诊肝浊音界消失，肠鸣音减弱。诊断性腹腔穿刺抽得食物残渣的混浊液体约1ml。白细胞计数和中心粒细胞数增高。问题本病例最可能的诊断是什么？消化性溃疡并穿孔，急性弥漫性化脓性腹膜炎。请提出该病人的主要护理诊断。P148+P135如需手术治疗，请列出手术前后护理措施。P148-149+P135-136《外科护理》授课时间：2011.10.31/11.1授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰第二节腹部损伤病人的护理腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类；按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重，可危及生命，是临床治疗与护理工作的重点。分类护理评估：健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现。注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，有无酗酒、吸烟等不良嗜好。对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。1．单纯腹壁损伤2．腹腔内脏器损伤3．多发性损伤护理评估：身体状况①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。②全身症状轻，一般情况好。③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。护理评估：单纯腹壁损伤出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。①早期出现休克，但体表并未发现明显出血的伤口。②持续性腹痛、进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。护理评估：腹腔内脏器损伤主要表现为内出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。空腔脏器（胃肠、胆道、膀胱等）损伤多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。护理评估：多发性损伤腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。护理评估：心理—社会状况实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容