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第十三章创伤和战伤TraumaandWeaponWounds李曙明西安交通大学医学院第一附属医院创伤和战伤traumaandwarwound第一节、创伤概论定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).一创伤的分类(classification)(一)按伤口是否开放分类1.开放性创伤:皮内组织外露（1）擦伤(abrasion)（2）撕裂伤(laceration)（3）切伤和砍伤(incisedwoundsorcutwounds)（4）刺伤(puncturewounds)2.闭合性创伤（1）挫伤（contusion）（2）挤压伤(crushinjury)（3）扭伤(sprain)（4）震荡伤(concussion)（5）关节脱位和半脱位(luxationandsemiluxation)（6）闭合性骨折(closedbonefracture)（7）闭合性内脏伤(closedinternalinjury)（二）按致伤部位分类：从头到脚1.颅脑伤(craniocerebralinjury)2.颌面颈部伤(maxillofacialandcervicalinjury)3.胸部伤(chestinjury)4.腹部伤(abdomeninjury)5.骨盆部（阴臀部）伤(pelvisinjury)6.脊柱脊髓伤(spineandspinalcordinjury)7.上肢伤(upperextremityinjury)8.下肢伤(lowerextremityinjury)9.多发伤(multipleinjuries)（三）按致伤因子分类1.冷武（兵）器伤(coldweaponwounds)2.火器伤(firearmwound)3.烧伤(burns)4.冻伤(coldinjury)5.冲击伤(blastinjury)6.化学伤(chemicalinjury)7.放射性损伤(radiationinjuries)8.复合伤(combinedinjury)（四）其他分类（1）切线伤(tangentialwound)（2）反跳伤(reboundwound)（3）盲管伤(blindwound)（4）贯通伤(throughandthroughwound)五按伤情轻重分类：轻：轻度功能障碍；中：功能障碍，无生命危险；重：危及生命，造成残疾二病理（一）局部反应：原因有组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物入侵及异物存留等主要为局部的炎症反应，是一种非特异反应，利于清除坏死组织，杀灭细菌及组织修复（二）全身反应致伤因素作用与人体引起一系列神经内分泌活动增强—-各种功能和代谢改变的过程还可涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官等1.神经内分泌反应(neuroendocrine):1）.交感-肾上腺髓质系统2）.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴3）.肾素-醛固酮系统三个系统共同作用，产生儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素主要目的：调节各器官功能，动员机体代偿能力2，代谢变化：总体为分解代谢状态，能量消耗、能量代谢增加、糖异生等,临床出现高血糖、高脂，以及酮体和尿素氮增加。负氮平衡水电解质紊乱（三）组织修复和创伤愈合完全修复：原来性质的细胞，恢复原有结构和功能不完全修复：不完全由原来性质的细胞修复，增生替代1.组织修复的基本过程:组织修复伤口愈合大致经历三个阶段①局部炎症反应阶段：3~5天，主要为清除损伤或坏死组织，为再生和修复打基础②细胞增殖分化和肉芽生成阶段：新细胞及毛细血管形成-肉芽；浅表损伤-增殖、迁移但大多数须肉芽组织填充修复③组织塑形阶段：骨折愈合修复神经修复：脑和脊髓的修复周围神经的修复2创伤愈合的类型①一期愈合：细胞修复为主②二期愈合：纤维组织修复为主3影响创伤愈合的因素局部因素：感染：最常见损伤范围大、坏死组织多异物存留血液循环不佳措施不当：如固定不牢，包扎或缝合过紧全身因素：营养不良，抑制细胞增生的药物（皮质激素）免疫功能低下及全身并发症（四）创伤并发症感染：开放性损伤，污染闭合性损伤，消化道、气管广泛软组织挫伤，坏死组织多，休克：失血性，感染性脂肪栓塞综合症：应激性溃疡：常见凝血功能障碍：器官功能障碍：第二节创伤的诊断与治疗一创伤的诊断诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是内脏器官是否损伤及程度（一）受伤史主要了解受伤的经过、症状及既往疾病情况1受伤情况：刺伤；坠落伤；暴力；枪伤2伤后表现及其演变过程：神经系统；胸部；腹部；开放损伤失血情况；急救情况3伤前情况：饮酒情况；基础疾病；过敏史（二）体格检查首先观察一般状态；重危者先抢救，再检查1全身情况：精神；生命体征，体温2重点部位检查：根据伤史及体征，检查特殊部位开放性损伤：（三）辅助检查根据情况选择检查，尽量不要太多，但不能漏1实验室检查：血粪尿三大常规，电解质，特殊检查2穿刺和导管检查：胸穿、心穿、腹穿、膀胱穿刺、尿管等3影像学检查：X线片、CT、B超、血管造影，必要时MRI严重的伤员，使用多种监护仪手术探查（四）创伤检查的注意事项1危重情况，立即抢救2步骤简洁，动作轻柔3重点检查，危险不漏4大量伤员，尽快甄别5密切观察，尽早诊断二创伤的处理（一）急救：急救的目的？优先抢救的急症有心跳、呼吸、窒息、张力性气胸、大出血和休克等常用的急救技术复苏、通气、止血、包扎、固定和后送1复苏：心肺2通气：从上到下气道清理气道要果断、简单、有效：方法有手掏、气管穿刺，气管插管，气管切开3止血：根据颜色判断动静脉。方法有（1）指压法：简单，但效果差，难持久（2）加压包扎法：最常用，对小血管效果好，但要掌握力度（3）填塞法：开放伤的渗血，效果一般，（4）止血带法；对四肢大出血有效，但要注意：力度；时间；标志；输液、输血；坏死4包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。有绷带、三角巾和四头带辅料应超出伤口5~10cm,外露污染的组织处理后再还纳腹腔脏器不能用敷料5固定：骨关节损伤必须固定；固定前复位，固定范围包括远近关节；材料因地制宜；不可直接接触皮肤，不可压迫突出点6搬运：平时与战时不同平时可用担架或徒手战时为躲避战火，可用背、夹、拖、架等方法，目的是既要能运送伤员，更要保护自己（二）进一步救治1判断伤情：根据伤情分为三类：第一类：致命创伤，应边抢救边手术；第二类：生命体征尚可，可先抢救，争取时间，术前准备；第三类：损伤性质不明，积极观察，进一步检查2呼吸支持：气管切开，闭式引流，肋骨的固定，膈疝手术3循环支持：静脉通道的建立，腹膜后血肿、下肢静脉损伤，不能下肢输液，心包填塞尽快穿刺4镇静止痛和心理治疗：不影响观察下用止痛剂；心理治疗5防治感染：伤后2~6小时预防6密切观察：病情发展情况及潜在损伤7支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持（三）急救程序基本原则是先救命后治病。可分五个步骤1把握生命体征：呼吸，心率，血压，意识，瞳孔2对生命体征的重要改变迅速反应3重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查进行确定性治疗（四）批量伤员的救治批量的伤员需要在场的医务人员急救，最重要的是分清轻重，到达救治机构也应迅速分类（五）闭合性创伤的治疗多为软组织挫伤或扭伤伤后冷敷，12小时后再热疗，局部可制动骨折脱位者要先复位再固定（六）开放性创伤的处理微小外伤可不手术按伤口情况分为清洁伤口；污染伤口；感染伤口小损伤可酒精消毒后包扎，异物必须去除伤口1cm内，消毒后可用胶布拉紧后包扎（蝶形胶布或创可贴）一般伤口的处理：一般都有污染，需先清创1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合.2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝和.清创术(debridement)㈠基本要求(foundationDemand)1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物.2.伤口尽早清创,最好6小时,3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.清创术(debridement)㈡方法和步骤1.清洗伤口周围,保护创口.2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能.3.由浅如深地逐层清除失活组织.4.清除血块、组织碎片和异物.清创术(debridement)5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损.6.妥善止血7.神经或肌腱损伤酌情一期缝合.8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗.清创术(debridement)9.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形.10.盲管引流不畅时作低位引流.11.早期清创后,尽早封闭伤口.伤后8~12小时若无明显感染，放置引流简单缝合伤后24~48小时，无明显感染迹象，也可简单缝合，若感染，按感染伤口处理感染伤口的处理，敞开伤口，充分引流，药物促进肉芽生长第三节战伤急救原则定义：战伤一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤战伤救治特点：条件简陋，只能采取分级救治(阶梯治疗）的组织形式，就近治疗，目的是挽救生命和稳定伤情急救的技术方面，强调火线急救，挽救生命，火器伤，特点有热灼伤及侧冲击伤，弹丸在体内翻转，造成损伤面积很大，初期很难判断损伤程度冲击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，无皮外伤，但内伤严重，死亡率高