搜索
1第一章坚持医院公益性（评审要点合计：247评价要素合计：638）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。⑴开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。⑵开放床位与病房护士之比1∶0.4。⑶在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。1.有医疗机构执业许可证正、副本。□有□无2.获得三级医院批准执业时间五年以上。□是□否3.有医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。□有□无4.开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。□是□否×35.开放床位与病房护士之比1∶0.4。□是□否×36.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。□是□否×3评审要点：4评价要素：121.资料查阅：⑴查看医疗机构执业许可证正、副本。⑵查看医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。⑶新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。⑷查看医院床位与人员统计，计算相应比例。★加权要素评价：要素4，每降0.05扣一个考核点；要素5，每降0.02扣一个考核点；要素6，每降5%扣一个考核点。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称＞90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。3.平均住院日≤12天。4.保持适宜的床位使用率≤93%。5.开放床位明显大于执业登记床1.临床科室主任具有正高职称＞90%。□是□否×32.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%□是□否×33.平均住院日≤12天。□是□否×54.床位使用率≤93%。□是□否×55.有增加床位的申请记录。□有□无评审要点：5评价要素：171.资料查阅：查看人事、统计等部门相关资料。★加权要素评价：要素1～2，每降5%扣一个考核点；要素3，每延长一天扣一个考核点；要素4，每下降或延长10%扣一个考核点。2评审标准评审要点评价要素检查方法依据位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.符合卫生区域规划。□是□否2.达到卫生行政部门设置标准。□是□否评审要点：1评价要素：21.调查访谈：集中访谈医院领导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.有急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备。□有□无2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备齐全。□是□否3.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备处于待用状态。□是□否4.有配置合理的技术梯队。⑴主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7□是□否×3⑵护师以上人员占护理人员总数≥30%□是□否×35.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等能提供急诊急救服务。□是□否6.急诊科独立设置。□是□否7.急诊科分区（至少分两区）明确。□是□否×38.具有急危重症和疑难疾病的处置能力。□是□否9.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。□是□否×210.可提供24小时急诊诊疗服务。□是□否×2评审要点：4评价要素：191.实地访视：⑴急诊科、ICU、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。⑵实地查看重症医学床位的医疗单元。2.资料查阅：⑴到人事或主管部门了解技术梯队情况，查看统计资料。⑵查看重症医学科与重症医学床位设置与分布表及医院开放床位数⑶调取排班表（交接班本）3.抽查考核（操作）：随机抽查考核急诊处置操作。★加权要素评价：要素4⑵每降5%扣一个考核点；要素9每降1%扣一个考核点。卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》《急诊科建设与管理指南（试行）》【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的＞5%-8%，符合重症收治标准1.重症医学床位数占医院总床位的5%～8%。□是□否×32.符合重症收治标准的患者≥80%。□是□否×3评审要点：1评价要素：61.资料查阅：⑴重症医学科转出、转入标准（评分）⑵ICU收治病人总数，及其中符合重症收治标准见《重症医学科建设与管理指南(试行)》3评审标准评审要点评价要素检查方法依据的患者≥80%。转出、转入标准病人数。★加权要素评价：要素1，每降1%扣一个考核点；要素2，每降5%扣一个考核点。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位的≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1.重症医学床位数占医院总床位的≥8%。□是□否×52.重症收治率≥90%。□是□否×5评审要点：1评价要素：10根据上述评审结果判定。★加权要素评价：要素1，每降1%扣一个考核点；要素2，每降5%扣一个考核点。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。(1）三级甲等医院：≥700张，三级乙等医院：≥500张。(2）三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米，三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米。(3）病床每床净使用面积不少于6平方米。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）诊疗科目设置：(1)一级临床科室：急诊科、ICU、1.三级甲等医院：≥700张。□是□否×3（三级乙等医院：≥500张。□是□否×3）2.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米。□是□否×3（三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米。□是□否×3）3.病床每床净使用面积不少于6平方米。□是□否×34.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。□是□否5.有前一年手术的前10位疾病顺位统计。□有□无6.有前一年住院的前10位疾病顺位统计。□有□无7.一级临床科室：⑴急诊科□有□无⑵ICU□有□无⑶内科□有□无⑷外科□有□无⑸妇产科□有□无⑹儿科□有□无⑺中医科或中西医结合科□有□无⑻耳鼻喉科□有□无⑼口腔科□有□无⑽眼科□有□无⑾皮肤科□有□无⑿精神卫生科（可选）□有□无⒀麻醉科□有□无⒁康复科□有□无⒂感染科□有□无⒃疼痛科□有□无1.资料查阅：⑴查看医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置。⑵查看前一年住院、手术前10位疾病顺位统计。⑶查看专业技术人员职称结构与科室分布。⑷查看前一周期医院评审相关文档。2.实地访视：现场查看病床净使用面积情况。★加权要素评价：要素1，每降50张床扣一个考核点；要素2，每降3平米扣一个考核点；要素3，每降0.5平米扣一个考核点。4评审标准评审要点评价要素检查方法依据内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（可选）、麻醉科、康复科、感染科、疼痛科。(2)二级临床科室内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设3个以上专科，三乙另设2个以上专科。外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙另设1个以上专科。妇产科：妇科、产科。儿科:2个或以上专科。8.二级临床科室⑴内科：①心血管内科□有□无②呼吸内科□有□无③消化内科□有□无④神经内科□有□无⑤内分泌科□有□无⑥三甲另设3个以上专科、、□有□无（三乙另设2个以上专科、□有□无）⑵外科：①普外科□有□无②心胸外科□有□无③神经外科□有□无④骨科□有□无⑤泌尿外科，□有□无⑥三甲另设2个以上专科、□有□无（三乙另设2个以上专科、□有□无）⑶妇科□有□无⑷产科□有□无⑸儿科:2个或以上专科□有□无评审要点：7评价要素：47【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。1.有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。□有□无×52.有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。□有□无×3评审要点：1评价要素：81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.有卫生部批准的临床重点建设专科。□有□无×10评审要点：1评价要素：101.资料查阅：查看卫生行政部门批文。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施，技术能力符合省级卫生行政部门标准。医技科室设置：影像科、超声科、药剂科、检验科、病理科、输血1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置□是□否⑵人员编制□是□否⑶设备设施□是□否⑷技术能力□是□否2.设置以下科室：⑴影像科□有□无⑵超声科□有□无⑶药剂科□有□无⑷检验科□有□无1.资料查阅：查看相关资料。⑴医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账⑵人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。《三级综合医院基本标准（征求意见稿）》5评审标准评审要点评价要素检查方法依据员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。科（血库）、营养科、特殊诊疗科：脑电图检查室/肌电图检查室/呼吸功能检查室/心电图检查室/内镜检查室/诊断核医学科（放射性分析、体内检测）、放射治疗科（可选）、医用氧舱（可选）。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。⑸病理科□有□无⑹输血科（血库）□有□无⑺营养科□有□无3.特殊诊疗科：⑴脑电图检查室□有□无⑵肌电图检查室□有□无⑶呼吸功能检查室□有□无⑷心电图检查室□有□无⑸内镜检查室□有□无⑹诊断核医学科□有□无⑺放射治疗科（可选）□有□无⑻医用氧舱（可选）□有□无4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。□是□否×3评审要点：2评价要素：22⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。2.实地访视：现场核查科室设置情况。★加权要素评价：要素4，每低于标准0.1%扣一个考核点。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。1.医技科室主任具有正高职称＞70%.。□有□无×32.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。□是□否×33.医技科室实验室项目可完全实现资源共享。□是□否4.有省级质控中心。□有□无×35.有省级重点实验室□有□无×5评审要点：3评价要素：151.资料查阅：查看相关资料及卫生行政部门批文。2.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。★加权要素评价：要素1每降5%扣一个考核点。【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。1.有国家级临床质控中心。□有□无×82.有国家级重点建设专科。□有□无×10评审要点：1评价要素：181.资料查阅：查看卫生行政部门批文。总计核心条款普通条款C档B档A档C档B档A档评价要素数1880001004642完成评价要素数完成评价要素比例评审要点合计：316二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公