第3章外科营养支持.

第三章外科营养支持病人的护理外科护理学营养支持病人的护理外科护理学主要内容第一节、概述第二节、肠内营养第三节、肠外营养营养支持病人的护理外科护理学学习目标识记1、能描述肠内营养和肠外营养的概念2、能列出肠内和肠外营养的适应症和禁忌症理解1、能阐明营养状况的评定指标和营养不良的分类2、能概括肠内和肠外营养的营养制剂、给予途径和方式运用能运用相关知识，实施肠内和肠外营养支持病人的护理营养支持病人的护理外科护理学营养不良过剩营养不足低于机体需要量营养支持病人的护理外科护理学第一节概述临床营养支持☆（nutritionalsupport，NS）是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）营养支持病人的护理外科护理学体内能量来源糖原蛋白质脂肪分解代谢↑合成↓第一节概述一、外科病人的代谢变化营养支持病人的护理外科护理学一、外科病人的代谢变化外科病人机体代谢变化的特征1、高血糖伴胰岛素抵抗2、蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡3、脂肪分解明显增加4、水、电解质及酸碱平衡失调5、微量元素、维生素代谢紊乱第一节概述营养支持病人的护理外科护理学二、营养状态的评定与营养风险筛查健康史人体测量1、体重2、体质指数3、其他实验室检查1、内脏蛋白2、氮平衡3、免疫指标第一节概述【营养评定：由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面的检查和评估。】营养支持病人的护理外科护理学体质指数（BMI）=体重(kg)/身高(ｍ)2第一节概述二、营养状态的评定与营养风险筛查消瘦:＜18.5kg/m2正常值:18.5~24kg/m2超重:＞24kg/m2人体测量【营养评定】营养支持病人的护理外科护理学二、营养状态的评定与营养风险筛查第一节概述营养状态的评定评价指标正常范围轻度营养不良中度营养不良重度营养不良体重（%）＞9081~9060~80＜60清蛋白＞3528~3421~27＜21转铁蛋白2.0~2.51.8~2.01.6~1.8＜1.6前蛋白0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10氮平衡0±1-5~-10-10~-15＜-15总淋巴细胞计数1.51.2~1.50.8~1.2＜0.8皮肤试验＞2种110营养支持病人的护理外科护理学营养不良过剩营养不足低于机体需要量营养支持病人的护理外科护理学【营养不良的分类】消瘦型营养不良能量缺乏型（消瘦）低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型（水肿）混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失型第一节概述营养不良：是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。营养支持病人的护理外科护理学营养风险概念：是指现存的或潜在营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。第一节概述【营养风险筛查】二、营养状态的评定与营养风险筛查中华医学会肠内肠外营养学会（CSPEN）推荐使用：NRS2002营养支持病人的护理外科护理学三、营养物质需要量基础能量消耗BEE实际能量消耗AEE=BEE*AF*IF*TF静息能量消耗REE（通过仪器测得）简易估算（按体重计算）25~40kcal/kg.d第一节概述营养支持病人的护理外科护理学王先生，35岁，因舌癌经口腔行肿瘤切除术，术后七天不能进食，请问临床如何保证王先生的饮食营养？医生护士，我饿啊！救救我！案例导入营养支持病人的护理外科护理学营养支持的原则只要肠道功能许可，首选肠内营养(EN)。只有当胃肠道完全丧失功能时，才使用全胃肠外营养(TPN)。当肠内营养(EN)吸收或耐受有限时，以肠外营养(PN)作为适当的补充。营养支持病人的护理外科护理学第二节肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）指经消化道给予较全面的营养素（管饲）。优点：1、营养物质经肠道和门静脉吸收，被机体有效利用，符合生理过程。2、可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能。3、无严重代谢并发症，安全，经济。Ifitworks,useit!营养支持病人的护理外科护理学第二节肠内营养【适应症】胃肠道功能正常1、不能正常经口进食者2、处于高分解状态者3、处于慢性消耗状态4、肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者胃肠道功能不良：消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎（病情稳定时）营养支持病人的护理外科护理学肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克？第二节肠内营养【禁忌症】营养支持病人的护理外科护理学第二节肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养制剂1、以整蛋白为主的制剂2、以蛋白水解产物为主的制剂营养支持病人的护理外科护理学第二节肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养给予途径☆1、经鼻胃管或胃造口2、经鼻肠管或空肠造口肠内营养给予方式☆1、按时分次给予2、间隙重力滴注3、连续滴注营养支持病人的护理外科护理学EN给予途径第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(30天)or期限未定长期(30天)鼻胃肠管PEG经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术肠外营养（PN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能EN给予途径第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学EN喂养管种类成人鼻胃管成人鼻肠管第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学EN喂养管种类三腔胃空肠管空肠管第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学EN给予方式1、按时分次给予2、间隙重力输注3、连续输注根据喂养管所在位置和胃肠道承受力决定第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理评估]健康史1、疾病和相关因素2、既往史身体状况1、局部；2、全身；3、辅助检查心理-社会状况第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[常见护理诊断/问题]有误吸的危险与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位有关有胃肠动力失调的危险与不能经口进食、管饲、不耐受有关有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关潜在并发症：感染第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理目标]病人未发生误吸和发生误吸的危险性降低。病人接受肠内营养期间能维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。病人未发生皮肤粘膜的损伤病人未发生与肠内营养支持相关的感染或发生时被及时处理和发现。第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学☆[护理措施]预防误吸☆提高胃肠道耐受性☆避免粘膜和皮肤的损伤感染性并发症的护理☆其他健康教育第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]预防误吸☆1、管道护理（固定、确定）2、取合适体位（摇高床头30°）3、及时估计胃内残留量4、加强观察一旦发生，立即吸除分泌物！第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]预防误吸（及时评估胃残留量1次/4h）处理原则：胃残留量≥150ml≤150ml≤100ml弃去100ml酌情回输回输并停止喂养减慢输注速度严密观察报告医生考虑用药或改变管饲方法第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]提高胃肠道耐受性1、严密观察：注意有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等2、输注环节的调控：主要是控制好“三度”☆3、防止营养液污染：现配现用，开启后冰箱保存（24小时内用完）。4、支持治疗第二节肠内营养浓度速度温度营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]预防误吸☆提高胃肠道耐受性☆避免粘膜和皮肤的损伤感染性并发症的护理☆其他健康教育第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]感染性并发症的护理（吸入性肺炎：多见于鼻胃管）第二节肠内营养.1、胃排空延迟2、喂养管移位3、体位不当，营养液返流4、咳嗽、吞咽反射受损5、意识障碍6、应用镇静剂或肌松剂营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]感染性并发症的护理（急性腹膜炎：多见于空肠造口）1、加强观察，及时发现喂养管有无移位2、按医嘱应用抗生素肠道感染1、避免营养液污染、变质2、严格无菌操作3、冰箱保存第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]其他1、保持喂养管通畅☆1）输完要用30ml温开水或盐水冲管2）每4h或特殊用药前后冲管一次3）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管2、代谢及效果监测：血糖、出入量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白等第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]第二节肠内营养喂养管堵塞常见原因1、营养液未调匀2、药丸未经研碎即注入喂养管3、添加的药物与营养液不相溶，形成凝结成块4、营养液粘稠、流速缓慢，粘附于管壁5、管径太细（鼻肠管）营养支持病人的护理外科护理学[护理措施]健康教育1、告知病人肠内的重要性和必要性，避免自行拔管2、告知病人术后恢复经口饮食循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。3、指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法。第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学[护理评价]未发生误吸或发生误吸的危险性降低在接受肠内营养期间维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。未发生皮肤、粘膜的损伤未发生与肠内营养支持相关的感染第二节肠内营养营养支持病人的护理外科护理学规范的肠内营养控制速度半卧位喂养管柔软尖端超过幽门胃内残留100mlPEG，PEJ喂养泵营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（ParenteralNutrition,PN）肠外营养（PN）通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢病人提供的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。全肠外营养（TotolParenteralNutrition,TPN）所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）凡不能经口或不宜经口摄食超过5~7日的病人都是肠外营养的适应症。1、不能从胃肠道进食者2、消化道需要休息或消化不良者3、处于高分解状态者4、需要改善营养状况者【适应症】【适应症】严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【肠外营养的实施】肠外营养制剂肠外营养液的输注途径肠外营养液的输注方法营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【肠外营养的实施】肠外营养制剂1、葡萄糖：是PN的主要能量来源4~5g/(kg.d)临床应用注意：1）高浓度葡萄糖不宜从周围静脉输入；2）不能过量和过快；3）糖代谢依赖于胰岛素（10g:1U）2、脂肪乳剂：是PN的另一种重要能源1~2g/(kg.d)常用浓度10%、20%、30%，可经外周静脉输入，速度宜慢（1ml/min）。营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【肠外营养的实施】肠外营养制剂3、复方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2~1.5g/(kg.d)4、电解质：需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷。5、维生素：常用制剂有水溶性（体内无储备）和脂溶性维生素。6、微量元素：TPN超过2周才需要补。营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【肠外营养的实施】肠外营养液的输注途径外周静脉：短期（2周）、部分补充中心静脉：长期、全量补充营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【肠外营养的实施】肠外营养液的输注方法1、全营养混合液（TNA）优点：1）增加节氮2）渗透压↓外周静脉3）避免脂肪乳剂输注副作用4）简化输液步骤5）减少污染和空气栓塞机会2、单瓶输注营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【常见护理诊断/问题】潜在并发症气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。营养支持病人的护理外科护理学第三节肠外营养（PN）【护理措施】合理输注合理安排输液顺序和控制输液速度：1、缺水先补平衡盐；纠正电解质紊乱；2、连续输注（200ml/h)；3、根据出入量合理补液维持体液平衡。定期监测和评价并发症的观察和护理☆