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第2章呼吸系统病人的护理第3节慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人的护理1、熟悉慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的常见病因和发病机制2、掌握病人的身体状况3、掌握病人的辅助检查、治疗要点重难点：患者，男性，68岁，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受凉咳嗽加重，夜间尤甚，咳大量黄脓痰，伴气急。查体：T37.4℃，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，血气分析示：PaO250mmHg，PaCO260mmHg。入院诊断“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”。问题：1．慢性阻塞性肺气肿的常见并发症？2．该患者氧疗的原则及依据？3．如何指导病人进行呼吸锻炼？案例导入：慢性支气管炎：简称慢支，是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征。阻塞性肺气肿和肺源性心脏病概念阻塞性肺气肿：简称肺气肿，系指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容积增大，并伴有气管壁破坏。TB：终末细支气管RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管AS：肺泡囊概念肺气肿正常肺大泡—破裂可引起自发性气胸COPD：临床上将具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病。是由于慢性支气管炎和阻塞性肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，呈慢性进行性发展。概念1．吸烟2．职业粉尘3.化学物质3．感染慢性支气管炎——阻塞性肺气肿病因吸烟肺泡巨噬细胞细胞因子炎性介质中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）黏液分泌过多（慢性支气管炎）CD8+淋巴细胞蛋白酶COPD的细胞学机制蛋白酶抑制剂发病机制COPD的病理生理进程询问起病的原因与诱因，慢性支气管炎等既往呼吸道感染史及吸烟等病史，有无过敏原接触史。了解病人生活工作环境和职业，有无有害气体、烟雾、粉尘等吸入史等。了解既往健康情况，有无慢性肺部疾病。此次患病的起病情况、表现特点和诊治经过。护理评估护理评估-健康史慢支症状：咳嗽：单声、间歇咳连声阵咳、晨间咳。咳痰：白色泡沫黏液状，量多伴感染，痰呈黄色或黄绿色喘息或气急：喘息性慢支，喘息伴哮鸣音，并发慢阻肺，出现程度不一的胸闷气急体征：早期：无异常体征急性发作期：两肺下部和背部散在干、湿啰音喘息型：哮鸣音和呼气延长护理评估-身体状况阻塞性肺气肿症状：进行性呼吸困难，活动后明显早期仅在体力劳动或上楼、爬坡等活动时出现气促，随着病情发展逐渐加重，以致在日常活动\甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。急性发作时，支气管分泌物增多，呼吸困难进一步加重，严重时出现发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表现。护理评估-身体状况早期体征不明显，长期反复发作→肺气肿体征语颤减弱或消失呈过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音界缩小或不易叩出肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺部可闻及湿啰音桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱视诊触诊叩诊听诊护理评估-身体状况单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。分型护理评估-身体状况慢性支气管炎按病情进展分为三期：急性发作期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”症状中任何一项明显加剧。慢性迁延期：指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、痰液量少，持续2个月以上者。分期护理评估-身体状况急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，脓痰量增加，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。COPD按病程可分为二期。护理评估-身体状况慢性呼吸衰竭：最常见自发性气胸慢性肺源性心脏病并发症护理评估-身体状况病人往往早期不重视，后期由于病程长，病情反复发作、每况愈下，导致劳动能力逐渐丧失，同时也给病人带来较重的精神负担和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。护理评估-心理社会状况护理评估血液检查：细菌感染时，WBC总数↑中性粒细胞↑喘息型者，嗜酸性粒细胞↑。痰液检查：痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片中可见大量中性粒细胞和已破坏的杯状细胞，喘息型病人有较多的嗜酸性粒细胞。病人的痰标本直接涂片染色后,在镜下见到：肺炎链球菌+流感嗜血杆菌护理评估-辅助检查护理评估胸部X线检查：早期无异常，反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、条索状或斑点状阴影，以双肺下野明显。肺气肿典型X线:胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平；两肺透亮度增加；肺纹理减少或有肺大疱征象；心脏呈垂位，心影狭长。护理评估-辅助检查护理评估肺功能检查：是判断气流受阻的主要客观指标。正常COPD最大通气量护理评估-辅助检查A0S1S2S3正常83%96%99%ABCD0S1S2S3阻塞性肺气肿＜60%BCD护理评估RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺总量RV：残气容积ERV：补呼气容积护理评估护理评估动脉血气分析：阻塞性肺气肿缺氧和二氧化碳潴留:PaO2↓、PaCO2↑呼吸性酸中毒:pH值↓护理评估-辅助检查慢性支气管炎急性发作期/慢性迁延期:控制感染及对症治疗（祛痰、镇咳、解痉、平喘）临床缓解期：加强锻炼，增强体质，避免诱发因素，预防复发。肺气肿加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。护理评估-治疗要点慢性支气管炎：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少3个月，连续2年或以上排除具有类似症状的其他心、肺疾病时如果每年发病持续不足3个月，而有明确的胸部X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断小结-诊断依据护理评估肺气肿：有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史发病缓慢，有原发病症状，随病情进展而加重伴有疲乏、体重减轻、发绀及劳动力丧失早期无明显异常体征，典型者有肺气肿体征有明确胸部X线检查改变肺功能测定表现为残气、肺总量增加、残气/肺总量比值增高小结-诊断依据1．对COPD的诊断最有价值的是（）A．潮气量低于正常B．肺活量减低C．残气量/肺总量=45%D．PaO2=67mmHgE．PaCO2=40mmHg2．慢支并发肺气肿时,其主要症状是（）A．突然出现呼吸困难B．逐渐加重的呼吸困难C．喘息D．咳嗽E．咳痰3．患者男性,50岁,慢性支气管炎、肺气肿病史多年,于阵咳后突然出现呼吸困难，右胸刺痛,逐渐加重,最可能是（）A．急性心肌梗死B．慢支急性发作C．气胸D．支气管哮喘E．胸腔积液CCB巩固新知患者，男性，68岁，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受凉咳嗽加重，夜间尤甚，咳大量黄脓痰，伴气急。查体：T37.4℃，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，血气分析示：PaO250mmHg，PaCO260mmHg。入院诊断“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”。问题：1．慢性阻塞性肺气肿的常见并发症？2．该患者氧疗的原则及依据？3．如何指导病人进行呼吸锻炼？案例结束：