危重症患者的营养支持和护理

危重症患者的营养支持和护理主要内容营养支持的基本概念营养支持的意义营养状态的评估方法营养支持的原则和途径营养支持治疗的常见问题营养支持的护理营养支持应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末，StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑Today对营养支持的更深刻认识营养不良营养不足营养过剩Today对营养支持的更深刻认识营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局HillGL.JPEN,1992,16:1972006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186病理性的代谢特点碳水化合物代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显流行病学(营养不足）住院患者营养不良发生率40-60%年龄75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害危重症患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗危重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养评估的方法主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能（五）氮平衡（NB）按下列公式计算NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估营养评估（六）血浆氨基酸谱营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良营养支持的原则和途径（一）危重症患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施营养支持治疗的原则和途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)（二）营养支持的途径（三）营养支持的途径肠道内营养（EnteralNutrition，EN）经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的优点:保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生;维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。肠内营养适应症：当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。肠内营养禁忌证症：年龄小于3个月的婴儿。空肠瘘的病人；严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；肠内营养液匀浆膳：天然食物、大分子营养素组成要素膳：无渣小分子物质组成混合奶：普通和高热能组件式：某类营养素为主特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种不同配方肠内营养制剂的特点肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养输注方式分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量肠内营养的管理推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否肠外营养(PN)营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterralnutrition，PN)，亦称人工胃肠(ArtificialGut)。肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）肠外营养优缺点优点容易满足各种营养需求发挥作用迅速,不受消化道功能的限制缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位,增加感染并发症免疫功能受抑制肠外营养适应证不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。肠外营养禁忌证胃肠功能正常、能获得足够营养。估计PN应用时间不超过5天。病人提示预后极差，如病人进人临终期。需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。应用PN有危险者。肠外营养液将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(allinone),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点肠内营养EN肠外营养PN价格较低廉昂贵营养成分较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入。所有营养物质均需进入血液循环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素。配制和应用过程中对无菌的要求不如PN严格严格无菌操作简单复杂输入途径经肠道提供，较符合生理直接从血液输入不经过肝脏代谢对肠粘膜直接营养作用有无，易发生粘膜萎缩肠道细菌易位较少发生易发生并发症少多见，且较严重肠内营养是营养支持的最佳模式肠外营养是不得已模式肠内营养加肠外营养是妥协模式积极的模式是小肠移植---试验阶段总结营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重症患者理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养支持病人的护理护理诊断/问题①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关③有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关④潜在的并发症：感染EN护理措施1.预防误吸（1）管道护理：①妥善固定喂养管；②输注前确定导管位置（2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100～150ml延迟或暂停输注（4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物EN护理措施2.提高胃肠道耐受性①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天内，视适应程度逐步增至100～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变