讨论题2

讨论题二组员：阚思玥，李智，张银华，谢雪梅，李廷跃病例2•患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h后才得到救护，立即送往某医院。•体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏105次/min,呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。•在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。血清尿素氮(BUN)17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%）,血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%),（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%），血K+6.5mmol/L，PH7.18，PaCO230mmHg。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。•问题：•1.该患者发生了哪些病理过程？其依据是什么？•2.分析主要病理过程的发生机制。该患者发生了以下病理过程•局部循环性缺氧•挤压综合征•低血容量性休克淤血期•急性肾衰竭•代谢性酸中毒•高钾血症•SIRS/CARS失衡•双向迟发型MODS•DIC局部循环性缺氧（淤血性缺氧）•伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。•腿部血管受压，致局部性循环障碍，静脉回流障碍引起淤血性缺氧，组织从血液中摄取的氧量增多，毛细血管中脱氧血红蛋白含量增多，故出现发绀、发冷•静脉回流障碍致远端肿胀挤压综合征•挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上(如大腿)，而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。低血容量性休克淤血期（创伤性休克）•血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg)•脉搏105次/min（脉搏细数）•尿量少•腿局部循环障碍，静脉回流受阻，回心血量减少，血容量大量减少，可致有效循环血量急剧减少、组织血液（微循环）灌流量严重不足，微循环障碍导致休克急性肾衰竭•虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿•伤后的几十天内基本上少尿或无尿•血清尿素氮(BUN)17.8mmol/L或50mg%（正常3.2-7.1mmol/L或9-20mg%）,血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%),（正常值：88.4-176.8μmol/L或1-2mg%）（GFR）•尿中有蛋白和颗粒、细胞管型（肾性肾小管衰竭）•休克早期由于血容量减少，有效循环血量减少和肾血管收缩，血液重新分布，肾血液灌流量减少，肾早期缺血，GFR明显下降，功能性急性肾衰竭•肾缺血时间过长或休克复苏后的再灌注损伤，功能性急性肾衰竭转化为急性肾小管坏死代谢性酸中毒•PH为7.18•急性肾衰竭时，肾小管泌H+、NH3功能障碍，使NaHCO3重吸收减少；GFR严重降低使固定酸排出减少；分解代谢增强使固定酸生成增多。从而引起代谢性酸中毒高钾血症•入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L•腿部细胞严重损伤、缺氧，横纹肌溶解，大量K+等离子、肌红蛋白进入外周循环系统，引起高钾血症•伤后几十天内，血K+6.5mmol/L•急性肾衰竭，尿量减少和肾小管功能受损，使肾排钾减少；代谢性酸中毒使细胞内钾转移至细胞外SIRS/CARS失衡SIRS致炎抗炎PaCO230mmHg32mmHg呼吸25次/min20次/minCARS代偿性抗炎反应综合征抗炎因子过量→免疫反应↓→易感染双相迟发型MODS•创伤和休克后，第一个器官急性肾衰竭达高峰后，经处理开始缓解•随后在促炎因子或免疫力低下的影响下，发生第二次器官衰竭高峰，胃肠道功能不全（胃肠道出血），凝血系统功能不全（DIC)DIC•血小板56×109/L（正常100-300×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARS主要病理过程发生机制主要病程发展过程严重创伤、休克SIRS/CARS失衡MODS（死亡）缓解期右腿受压血管受压局部性循环障碍挤压综合征回心血量静脉回流受阻发冷、发绀、肿胀、肌红蛋白尿血压↓呼吸↑脉搏↑血容量大幅低血容性休克微循环障碍血流重新分布GFR↓肾急性功能性衰竭肾缺血肾血液灌流量急剧肾缺血时间过长+休克后缺血-再灌注损伤肾性急性衰竭（器质性）经处理后病情缓解（输液、甘露醇、腹膜透析等）高K+血症代谢性酸中毒氮质血症持续性少/无尿腿严重创伤大量炎性细胞因子失控性释放急性肾衰（肾小管坏死）SIKS/CARS失衡腹膜炎、右下肢坏死胃肠道出血细菌或内毒素入血菌血症（？）凝血功能障碍DIC肺疾患（？）PaCO2↓死亡原因：主要原因为急性肾衰竭合并代谢性酸中毒、高钾血症、DIC