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第六章医院感染管理科工作规程医院感染管理科是医院感染控制的重点科室，规范的操作规程是做好医院感染监测、控制、管理工作的基础第一节医院感染病例监测规程一、感染病例的资料收集1、每日到各病区询问了解使用抗菌药物及发热病人的情况，追踪了解发热和使用抗菌药物原因，对可疑医院感染病例进行调查取证。2、每日到临检中心收集了解申请细菌培养病例，对可疑医院感染病例进行调查取证，对多重耐药病例，根据具体情况制定相应的隔离和消毒措施，协助临床医师有效控制院内耐药菌株交叉感染。3、查看住院病历，从入院诊断、确定诊断、感染情况、病程、细菌培养及辅助检查情况等几方面了解有无医院感染的发生。4、发现可疑医院感染病例和临床医师共同探讨，意见不统一时，由医院感染管理小组讨论决定，一旦确定为医院感染，立即采取相应措施并填写医院感染病例登记表，有效控制医院交叉感染的发生。5、监督临床医师填写医院感染病例登记本，以便临床科室及时了解本科室的医院感染动态。6、监督临床医师抗菌药物使用情况，促进临床科室合理使用抗菌药物。二、监测资料汇总及反馈1、每月对医院感染病例资料进行分析汇总，总结全院及各科室医院感染发生率、部位发病率、细菌培养阳性情况、病原菌药物敏感情况。2、每月25日前将医院感染病例汇总资料上报科主任和院长。3、每季度第一个月20日前将医院感染病例上报卫生部全国医院感染监测网。4、每季度对医院感染病例资料进行分析汇总，总结全院及各科室医院感染发生率、部位发病率、细菌培养阳性情况、病原菌药物敏感情况，并将汇总结果以院感通讯或其他方式通报全院各科室，使其及时了解医院感染动态。第二节医院感染流行趋势调研程序医院感染多为散发型，有时出现爆发流行。暴发是指在短时间内某一病人群体中（医院、科室）突然发生数例（3例以上）同种同源病原体引起的感染，也称病例聚集性发生。暴发是医院感染流行的一种方式。无论散发还是爆发，进行流行病学调查非常重要。一、暴发的调查目的1、及时发现暴发的原因，以便采取有效措施，控制疾病的蔓延。2、确证暴发是否发生3、对调查暴发的结果加以分析，查明引起暴发的原因，传播途径并检验控制措施效果，总结经验，防止类似事件再次发生。二、调查方法调查暴发的基本原则是边调查边采取控制措施。1、深入现场进行初步调查，了解基本感染情况，以便及时向医院感染管理委员会报告病例的分布特征。（1）发生医院感染的时间。（2）发生医院感染的范围和时间，具体到各科室（可以提示病例的聚集现象）。（3）发生医院感染的人群特点，包括年龄、性别、习惯、疾病类型、免疫力、抗菌药物或免疫抑制剂的使用情况、暴露因素、与他人和环境的接触机会等。2、采集标本，积极查找感染源。兑换病的病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等，进行病原学检验。3、核实诊断，证实暴发。医院感染管理专职人员与临床医学专家一起，根据流行病学资料、实验室检验及其他辅助检查结果，对可疑感染病例进行确诊，并计算其罹患者，若罹患率大于该科室或病区以往的发病率，则认为有某病的流行或暴发。罹患率：是一种特殊的发病率，多用在暴发流行中，一般一百以分率表示。罹患率（%）＝某时期发生某种感染病人数（观察期间新发病例数）X=100%同时期处于危险中病人数（观察期间的暴露人数）4、提出初步控制措施（1）根据初步调查结果，采取必要的消毒隔离措施。（2）对病人做适当治疗，需要隔离的病人及时隔离，必要时暂停接受病人。5、根据分布特征提出假设根据调查所得的分布特征，提出导致感染的的可能原因，在提出假设时，不仅要说明某些病人为什么发生医院感染，还应说明其他病人为什么没有发生医院感染。6、深入调查调查的方法多种多样，主要根据暴露的接触史进行调查，例如按暴露因素来分组进行调查，分析暴露组和非暴露组的罹患率以及发病组与对照的暴露史的比例。通过深入调查，以查明传染源（感染源和储菌所）和传播途径，从而采取有效的控制措施。常用的调查方法包括：（1）病例对照研究：将医院感染的病例组与未感染的对照进行感染情况的比较，将比较的结果进行统计分析，如果两组之间的差异有统计学意义，可初步确定感染的原因。具体步骤如下。1）确定发生医院感染的危险因素。2）按照医院感染诊断标准确定发生医院感染的病例。3）选择对照人群：在未发生医院感染的人群中找出与发生医院感染的病例在非危险因素方面尽可能一致的病例，病例组合对照组的人数比例为1:1或1:2，最多1:4，如果是感染暴发，可以设两个对照组，第一个对照组，取在爆发前后住院而未受到感染的病人。第二个对照组，取暴发期间未受到感染的病人。4）配比样本：要求每例发生医院感染的病人与一例或一例以上未发生医院感染的病人，按照特定的配比特性配对，须遵循随机化原则。5）收集统计医院感染病例的对照组病例资料，进行研究分析，得出结论。(2)队列研究：最常用的方法是横断面研究，又称现况研究，是队列研究的一种。在医院感染发生的某一时点或在短暂时间内研究一些因素与医院感染之间的关系。通过分析医院感染在时间、地点、人群中的分布，阐明发生医院感染的频率的特点。发病率（%）=（特定的一段时间内）发生感染的病人数x100%(特定的一段时间内)受到感染威胁的病人数时点患病率（%）=某时点（某日的24h内）发生感染的新旧病人数x100%同时点内的住院人数期间患病率（%）=某期间（周、月、年）发生感染的新旧病人数x100%同期间内的住院人数（3）前瞻性研究：对发生某种或某部位感染的特定人群进行一定时间的随访观察，去的完整可靠的资料可采用这种方法。对一组暴露于某因素的人群进行前瞻性观察，并设有未暴露于该因素的人群组成对照组，经过一定的时间后，进行两组人群发病率的比较，得出他们之间发病率的差异，优点是可以获得第一资料，资料的偏差行小。（4）说明1）调查结果是说明感染与某种因素有联系，但不一定是病因。2）不能认为每一个感染病人都有引起疾病的暴露因素。3）以上仅仅是医院感染流行调查研究的一些主要的办法，具体研究方法需根据具体情而定。4）对培养出的微生物进行分型，如细菌按耐药谱分型、细菌素分型、嗜菌性分型、血清学分型、质粒分型及核酸指纹分型等。三、爆发调查结果的分析（一）描述病例的分布1、地区分布按科室（病区）或病室，外科可按手术室等来分析，观察病例是否集中于某地方，计算并比较不同单位的罹患率。2、人群分布主要是计算和比较有无暴露史的两组病人的罹患率，例如外科可按不同的手术医生或某一操作来描述人群分布3、时间分布根据病例发生的情况计算单位时间内的发病人的罹患率，单位时间可以小时、天、月来计算，可绘制成直条图。（二）暴发因素的分析根据上述分析和比较，来推测可能的传染源、传播途径或因素，结合实验室检验结果及采取措施的效果作出综合判断四、完善控制方案医院感染管理委员会保证感染控制工作中所需的财力、物力和人力的支持（成立应急领导小组）。医院感染管理科监督执行控制方案的实施。五、追踪监测医院感染管理科检验组检验控制效果，追踪调查有无再发病例，并评价控制措施。六、结论写出调查报告，总结经验，防止类似事件再次发生。1、将调查结果反馈相应科室和医院感染管理委员会。2、根据感染聚集发生事件提出医院感染控制的长效措施3、医院感染管理委员会根据调查报告和医院感染控制方案组织讨论，以便健全制度，加强培训，改善医院硬件条件等。4、将总结报告记录归档。第三节消毒灭菌效果检验操作常规一、空气微生物污染采样及检测方法（一）采样时间选择消毒处理后并进行医疗活动之前采样。（二）采样高度与地面垂直高度80~150cm（三）布点方法室内面积≤30m²，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30m²，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。（四）采样方法用直径为9cm的普通营养平板放在室内各采点，将平板盖打开，扣放于平皿旁暴露5min，盖好立即送检培养（五）细菌菌落总数计算方法50000N空气细菌菌落总数（cfu/m）＝————AT式中;A—平板面积，cm²T—平板暴露时间，min;N—平板菌落数，cfu/平皿。二、层流手术室空气污染采样及检测方法（一）层流手术室常规空气采样及检验方法参照中华人民共和国国家标准（GB15982—1995）1、采样时间选择消毒处理后并进行医疗活动之前采样。2、采样高度采样点可布置在地面垂直高度80~150cm的高度上。3、采样方法用直径为9cm的普通营养琼脂平皿放在室内各采样点，将平皿盖打开，扣放于平皿旁暴露5min，盖好立即置于37℃培养箱，培养48h，然后计数生长的菌落数。布点方法如图2-6-1所示4、结果报告层流洁净手术室≤10cfu/m5、检测时间每月一次二、物体表面微生物污染采样及检测方法（一）采样时间选择消毒处理后4h内进行采样（二）采样面积被采表面＜100cm²，取全部表面；被采面积≥100cm²，取100cm²（三）采样方法用5cmX5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭○北○西○中○东○南子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1~4各规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面的方法采样。（四）检测方法将采样管在混均器上震荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入45~48℃的普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇均，待琼脂凝固，置36±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。（四）结果计算平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数物体表面细菌菌落总数（cfu/cm²）＝采样面积四、医护人员手微生物采样及检测方法（一）采样时间在接触病人、从事医疗活动前进行采样（二）采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm²）并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm²）计算。（三）检测方法将采样管在混匀器上震荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已灭菌的45℃~48℃的普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36±1℃温箱培养48h，计数菌落数。（四）结果计数平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数手细菌菌落总数（cfu/cm²）＝30×2五、沙门菌污染检测（一）采样方法对物体表面采样时，用浸有灭菌生理盐水的棉拭子进行涂抹采样，采样面积不限，但每件样品不得小于100cm²；对医护人员手采样时，用浸有灭菌生理盐水的棉拭子在10个手指每个掌面往返涂抹采样一次。采样完毕后，将棉拭子放入胆盐乳糖采样管，带回实验室。（二）检验程序（三）将装有采样棉拭子的胆盐乳糖放入37℃恒温箱培养18~24小时，然后接种ss或酸性亚甲蓝琼脂平板，置于37℃恒温箱培养18~24小时，挑去无色透明或半透明、圆形、边缘整齐、表面光滑、湿润菌落接种三糖铁琼脂斜面培养基中，置于37℃恒温箱中培养18~24h后挑取5个以上的可疑病原菌菌落，经细菌检定仪鉴定。六、压力蒸汽灭菌器灭菌效果检测（一）检测用试剂1、2%溴甲酚紫乙醇溶液，取溴甲酚紫2.0g，溶于100ml95%乙醇中。2、溴甲酚紫蛋白胨水培养既配制，蛋白胨10.0g，葡萄糖5.0g，溶于1000ml蒸馏水中，调ph6.8~7.0，然后再加2%溴甲酚紫乙醇溶液0.6ml，摇匀后，按5ml/管，分装封口，置压力蒸汽灭菌器中，于115℃灭菌20min后备用。（二）操作方法将两个菌片分别放入灭菌小纸袋或平皿内。置于标准试验包（下排气25cm×30cm×30cm；预真空23cm×23cm×15cm；手提式通气储物盒22cm×13cm×6cm）中心部位。分别放入灭菌柜室内，上、中层中央和排气口上方处各放置一个标准试验包；手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位两只灭菌试管内（试管口灭菌牛皮