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长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）专业：护理学科：内科护理学班级:2011级护理9-10班授课时间：01月03日单元：第六章课题：第二节贫血课时：2学时学习目标教学内容及时间分配教学活动教学资源1.掌握缺铁性贫血、再障的定义、临床表现、护理2.掌握贫血的临床表现3.熟悉缺铁性贫血、再障的病因、治疗要点4.了解缺铁性贫血、再障的发生机制及实验室检查熟悉造血系统的生理功能第一节概述一、贫血概述5分钟二、缺铁性贫血及护理25分钟三、巨幼细胞贫血及护理20分钟四、再生障碍性贫血及护理25分钟五、思考题5分钟精讲、讨论精讲精讲、讨论精讲、讨论提问小结教案教材参考书多媒体教学断诊断性测试时间：5分（根据教学需要择用）1、再障的健康指导？授课教师：时春红教研组长：教务科：长沙卫生职业学院教案纸第一节贫血概述教学重点：缺铁性贫血、再障的临床表现、护理诊断及护理措施教学难点：贫血的发生机制，病因教学内容一、概述定义：贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。贫血常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。贫血的诊断标准及分类特点如下描述：一诊断标准依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120g／L、成年女性低于110g／L，其红细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。成年男性：Hb120g/L，RBC4.5×1012/L，HCT0.42；成年女性：Hb110g/L、RBC4.0×1012/L，HCT0.37；妊娠女性：Hb100g/L、RBC3.5×1012/L，HCT0.30。程度重度Hb30-59g/L中度Hb60-89g/L轻度Hb90-120g/Lg/L关于小儿贫血的国内诊断标准是：出生后10天内的新生儿血红蛋白(Hb)145g／L；10天～3月的婴儿因“生理性贫血”等因素影响，贫血的标准很难确定，建议暂以Hb100g／L；3月～不足6岁Hb110og／L；6～14岁Hb120g／L为贫血。二分类1.根据病因及发病机制分类（1）红细胞生成减少第1页长沙市卫生学校教案纸①干细胞增生和分化异常：造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血。红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。②细胞分化和成熟障碍：DNA合成障碍：维生素B12缺乏，叶酸缺乏，嘌呤和嘧啶代谢缺陷（巨幼细胞贫血）。Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。③原因不明或多种机制：骨髓浸润性贫血，慢性病性贫血。（2）红细胞破坏过多①内源性：红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症。珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，其他血红蛋白病。②外源性：机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血。单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进（3）失血性贫血：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。2.根据细胞形态学分类类型MCV（fl）MCHC(﹪)常见疾病大细胞＞10032—35巨幼细胞贫血性贫血正常细胞80—10032—35再生障碍性贫血性贫血溶血性贫血、急性失血性贫血小细胞低色素贫血＜80＜32缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血珠蛋白生成障碍性贫血第2页长沙市卫生学校教案纸三临床表现1.一般表现：疲乏无力、困倦是贫血常见和最早的症状。2.神经肌肉系统：头痛头晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中是贫血常见症状。主要由于贫血所致的脑组织缺氧所致。3.皮肤、黏膜皮肤粘膜苍白是贫血共同和最突出的体征，以睑结膜、口唇、指甲及手掌部位较为可靠，可有皮肤干燥、毛发干枯、反甲等。4.呼吸循环系统：轻度贫血--心肺功能影响不明显;中度贫血--活动后可出现心悸、气短；严重贫血--轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。5.消化系统的表现：食欲减低、厌食、胃肠胀气、腹泻或便秘、舌炎和口腔炎等6.泌尿生殖系统表现：可出现多尿、尿比重低、肾功能障碍等。四辅助检查1.血常规检查可确定有无贫血及贫血严重程度2.骨髓检查造血功能高低及造血组织有无坏死3.贫血的发病机制检查如造血原料缺乏的原发病检查、失血性贫血的原发病检查五治疗要点▲对症和支持治疗。▲药物治疗。▲病因治疗---治疗贫血的重要环节▲输血---治疗贫血的有效方法二、缺铁性贫血缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)是由于体内储存铁缺乏引起血红蛋白合成减少的低色素小细胞性贫血。此种贫血遍及全球，以婴幼儿及青少年发病率最高，为我国重点防治的小儿疾病之一。一、病因以下原因可单独或同时存在。1．先天性储铁不足早产儿、双胎、胎儿失血、孕母患缺铁性贫血可致胎儿储存铁减少。第3页长沙市卫生学校教案纸2．铁摄入不足食物铁供应不足是导致小儿缺铁性贫血的主要原因。单纯牛乳、人乳、谷类等低铁食品未添加含铁丰富的食物喂养婴儿，和年长儿偏食常致缺铁。3．生长发育快婴儿期、青春期的儿童生长发育快，早产儿生长发育更快，其铁需量相对增多，易发生缺铁。4．丢失过多和(或)吸收减少正常婴儿每日排铁量比成人多。生后2个月的婴儿粪便排出铁比从食物中摄入铁多。用未经加热的鲜牛奶喂养婴儿、肠息肉、膈疝、钩虫病常因慢性小量肠出血，致铁丢失过多。慢性腹泻、反复感染可减少铁的吸收，增加铁消耗，影响铁利用。二、临床表现任何年龄均可发病，以6个月～2岁最多。缓慢起病。皮肤粘膜逐渐苍白、以唇、口腔粘膜、。甲床最明显。头发枯黄、倦怠乏力、不爱活动或烦躁、注意不集中，记忆力减退、学习成绩下降智能多较同龄儿低。常有食欲不振、少数有异食癖(如喜吃泥土、煤渣)。重者出现口腔炎、舌乳头萎缩、吸收不良综合征、反甲、心脏扩大或心力衰竭等。患儿易患呼吸道感染。中耳炎等。年长儿童可诉头昏、耳鸣。实验室检查：红细胞、血红蛋白低于正常。红细胞体积小、含色素低。骨髓涂片可见幼红细胞内、外可染铁明显减少或消失。血清铁蛋白减少(16ug／L)。血清铁减低(＜10．7umol／L)。总铁结合力增高(＞62．7umol／L)。运铁蛋白饱和度减低(＜0.15)。红细胞游离原卟琳增高(＞9umol／L)三、治疗原则根治本病的关键是去除病因。治疗本病的特效药是铁剂。铁剂多采用口服，如硫酸亚铁(含元素铁20％)。有严重胃肠反应或吸收不良者，给予右旋糖酐铁肌内注射，其疗效与口服同。严重贫血，血红蛋白低于70g／L者，可多次少量输注浓缩红细胞，以尽快纠正贫血症状。四、护理评估1．病史了解患者饮食习惯，有无因饮食结构不合理或偏食导致铁长期摄入不足小婴儿贫血询问母亲孕期有否贫血，有无早产、多胎、胎儿失血等引起先天储铁不足的因素儿童还应了解有无因生长发育过快造成铁相对不足及有无慢性疾病，如慢性腹泻、肠道寄生虫第4页长沙市卫生学校教案纸、反复感染使铁丢失、消耗过多及吸收减少现象。2．身心状况检查贫血程度轻重，有无皮肤粘膜苍白、头发枯黄、乏力、记忆力减退、精神烦躁、头晕耳鸣等表现，贫血较重者要注意有无心率增快、心脏扩大、心力衰竭体征，还要了解患儿有无精神改变、异食癣等。3．辅助检查了解血液检查结果，有无红细胞、血红蛋白、血清铁蛋白下降。五、护理诊断1．活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。2．营养失调，低于机体需要量与铁供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。3．知识缺乏患者及家属营养知识不足有关。六、护理措施除按贫血一般护理外，还应做好以下护理：（一）饮食护理均衡饮食,定时定量,细嚼慢咽少量多餐;多吃含铁丰富且吸收率高的食物,搭配富含维生素C的蔬菜和水果,避免同服牛奶、浓茶、咖啡和刺激性食物。（二）病情观察观察原发病及贫血症状和体征、生命体征变化；监测心脏功能,了解红细胞计数和血红蛋白浓度、网织红细胞；铁代谢的指标变化。（三）用药护理1.口服铁剂护理:①应餐后或餐中服用，注意药物相互作用可服维C,乳酸或稀盐酸等药物;②口服液体铁剂时用吸管,服铁剂期间,粪便颜色会变黑,做好解释;③治疗有效于用药一周左右网织红细胞上升;两周血红蛋白升高，1至2个月恢复正常.为补足体内贮存铁,在血红蛋白恢复进一步正常后仍需服铁剂3～6个月。2.注射铁剂护理：注意右旋糖酐铁不良反应,预防方法:①首次用药须先用0.5ml试验剂量深部肌内注射,同时备肾上腺素,做好急救准备,1h后无过敏反应,可予常规剂量；②深部肌内注射，常更换注射部位；第5页长沙市卫生学校教案纸③不在皮肤暴露部位注射,抽取药液后更换针头采用“Z”形注射法或留空气注射法。（四）心理护理向病人耐心解释缺铁性贫血是完全可以治愈的，且治愈后对身体无不良影响，神经精神症状是暂时的，在消除病因和积极治疗后会很快消失，以安慰病人，解除其心理压力。（五）健康指导1.疾病知识指导介绍缺铁性贫血相关知识，提高病人及家属对疾病的认识，从而积极配合治疗与护理；积极防治原发病，如钩虫病、溃疡病、月经过多等慢性失血性疾病。2.饮食指导提倡均衡饮食，荤素搭配，保证相关营养素的摄入。家庭烹饪建议使用铁制器皿，从中可以得到一定量的无机铁。三、巨幼细胞性贫血巨幼红细胞性贫血又名营养性大细胞性贫血，主要因缺乏VitB12或叶酸所致。其特点为红细胞体积较大，但MCHC正常，属于大细胞正色素性贫血。粒细胞与血小板减少，粒细胞核右移。骨髓出现巨幼红细胞造血特点。可伴有神经系统症状。病因：【1】叶酸缺乏叶酸属水溶性B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，主要在十二指肠及近端空肠吸收。以下多种原因均可导致叶酸缺乏：①摄入减少：主要是食物加工不当。食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。其次是偏食，如不食肉类或极少进食新鲜蔬菜；②需要量增加：婴幼儿、生长发育期青少年、妊娠和哺乳期妇女等需要量增加而未及时补充；甲状腺功能亢进症、慢性感染、溶血性疾病、某些皮肤病、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物影响叶酸的吸收；④利用障碍：抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用。⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。【2】维生素B12缺乏维生素B12也属于水溶性B族维生素，又叫做钴胺。式存于肝脏及其他组织。人体每日所需维生素B12主要来源于动物肝脏、肾脏、肉类、鱼、蛋及乳制品等。维生素B12缺乏主要有以下原因：①摄人减少：完全素食者因摄入减少导致缺乏；②吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白第6页长沙市卫生学校教案纸酶缺乏、肠道疾病、药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响、肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗；③利用障碍：如先天性转钴蛋白缺乏。临床症状1.症状：①血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、活动耐力下降、头晕、心悸等贫血症状；②消化系统表现：口腔黏膜萎缩，舌乳头萎缩、色红，舌面呈“牛肉样舌”或镜面舌，可伴食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；③神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、记忆力及智力下降。2.少数病例可出现锥体束征阳性、由于营养不良而发生眼睑水肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向；少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。3.并发症：①心力衰竭：严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。②出血：由血小板减少及其他凝血因子缺乏导致，不少见。③痛风④精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者。⑤溶血：部分病人可在发病过程中出现溶血加重贫血。实验室检查1.血象：呈大细胞正色素性贫血，红细胞大小不等，以大红细胞为主，中心淡染区消失,；MCV、MCH均增高，MCHC正常；网织红细胞计数可正常或轻度增高。严重者全血细胞减少。2.骨髓象：骨髓增生活跃，各系细胞均有巨幼样变。红系增生活跃或明显活跃。各阶段细胞体积均较正常增大，胞浆