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医疗质量与安全简报2014年第一季度，医务科进行了重要人事调整，现将有关医疗质量与安全工作总结并通报如下：一、下发了《病历书写基本规范（2010版）》、《处方管理办法》、《处方书写规范》、《处方点评制度》、《不合理处方点评类型》、等规范性文件，请各科室遵照执行。二、制定并下发了《关于加强患者回访提高复诊率提升口碑效应的制度》，规定了“回访流程的规范及执行”、“回访责任划分”、“回访督查及管理”、“奖罚”等有关加强患者回访提高复诊率提升口碑效应的规定，医务科对该制度的执行情况有不定期的督查，目前该项制度执行情况较好，请各科室进一步加强回访管理，改进回访技巧，促进业务量的提升。三、制定并下发了《注重住院患者急查的制度》、《危急值报告登记管理制度》、《临床“危急值”处置规范》、《医疗核心制度》，各科室按要求进行了科内培训，医务科做了专场培训讲座，并于3月28日，对前《注重住院患者急查的制度》、《危急值报告登记管理制度》、《临床“危急值”处置规范》行了考试，考试结果已通报，并对成绩优异的人员予以了奖励。四、4月19日，举行了《医疗核心制度》考试，成绩不理想，仅有5名场内考试人员达到80分的及格分数，仅有三名场外考试人员达到90分以上，不予奖励；这次的考试成绩，从一个侧面说明，我们的医疗技术人员对《医疗核心制度》的重视程度明显不足。希望通过此次考试给全体医疗技术人员提一个醒：《医疗核心制度》是医疗安全管理的核心内容，不牢记《医疗核心制度》、不重视《医疗核心制度》，会给医疗安全留下难以估量的隐患！医务科将在两个月之内，再次进行《医疗核心制度》的考试，届时未达到及格分数80分的，将照章处罚。五、对三个临床住院科室的在架运行病历、归档病案，每位管床医生各抽查一份，并做了比较细致的点评（具体点评见附件一和附件二）。六、管理规范：1、请全体住院医师注意，入院记录、病程记录等所有医疗文书，均必须在楣栏中注明患者所住的科室！2、病案首页必须有病案质量分级（外科、风湿疼痛科病案首页，病案质量均无分级）。3、按照《执业医师法》有关规定，未取得执业资质的临床医生，不得单独执业，现做出以下规定：非执业医师不可开具疾病诊断证明类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架内科140624张燕2014.03.122014.03.18主要诊断2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒点评一、医嘱书写马虎，药名不规范：“0.9钠”、“银杏”；二、入院记录主诉错误；三、糖尿病人，现病史小便无量的记录；四、“糖尿病酮症酸中毒”的诊断，无任何临床表现及检查结果支持；五、月经史、婚育史过于简单；六、上级医师查房无标识；七、无执业医师签名；八、检查异常值无标识；九、检验报告单粘贴不整齐、不规范；十、无门诊病历（秦彩霞）。类别科室病历号主管医入院时间出院时抽查时间和住院证，住院科室暂未取得执业资质的管床医生开具的疾病诊断证明和住院证，须由有资质的上级医师补签名。4、凡确定需要给药2次以上的，均为长期医嘱，不可开在临时医嘱内。5、注意区分日期与时间的概念：凡须精确到分钟的，应标明“记录时间”，凡只须记录到某日的，则为“记录日期”。附件一：2014年3月在架运行病历抽查情况汇总师间在架内科140621向英2014.03.112014.03.18主要诊断1、脑出血（左侧基底节区），2、高血压病Ⅱ级高危组点评一、医嘱有涂改（3处），医嘱“上氧”不规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度；药品无剂型；二、地塞米松及头孢呋辛无明确使用指征；三、现病史：脑出血病人，神志、口眼涡斜、流涎等具有重要意义的症状无记录，无入院方式记录，发病才6小时，如何“睡眠差”？既往史：高血压病史有多久了？治疗方式如何“具体口服药物不详”？缺“外伤”“手术”史记录；个人史：缺“冶游史”记录；四、体格检查：“鼻唇沟”、“口眼涡斜”、“步态”？五、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”；六、上级医师查房无标识，检查异常值无标识；七、无门诊病历（毕明贵）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架内科140594李茂2014.03.092014.03.12主要诊断1、椎动脉型颈椎退行性变，2、脑梗塞后遗症，3、老年脑，4、高血压病Ⅰ级高危组，5、冠心病、心脏不大、心功能2级，双眼虹膜炎点评一、医嘱：字迹潦草，难以辨认，皮质激素无明确使用指征；二、请注意“时间”与“日期”的区别，前者必须精确到“分”，后者只须到“日”；三、现病史：患者起病以来情况，缺少“睡眠”记录，脑血管病人，最好要有“入院方式”的记录；既往史：缺“外伤史”；个人史：缺“冶游史”；四、“脑梗塞后遗症”诊断，无论病史、症状、体征、辅助检查均无支持依据！原有“虹膜炎”致使其双目失明，但目前“虹膜炎”已不复存在，不可作为诊断列入；五、入院记录引用辅助检查资料不全，导致诊断依据不足；六、所列诊断达7项，病例分型为B型，不妥；请书写诊断全名“冠状动脉粥样硬化性心脏病”；七、诊断名称“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”；八、上级医师查房无标识；（点评内容转下一页）九、医技科室报告单有代签上级医师名字情况，有一般项目填写不全情况。十、无门诊病历（本人）类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架内科140612陈财盛2014.03.102014.03.12主要诊断2型糖尿病点评一、医嘱、各项记录均无执业医师签名；二、长期医嘱、临时医嘱均有涂改（6处）；三、请将“首次病志”改为“首次病程记录”，缺“拟诊讨论”；四、无“入院记录”及日常病程记录（2个）；五、检验报告单异常值无标识，粘贴报告单时，将下方内容粘贴遮拦；六、未对医嘱执行情况追踪：入院第一天开出的胸片、心电图，未看到报告单。七、无门诊病历（本人）类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架外科140659丁杰2014.03.172014.03.19主要诊断右侧腹股沟疝点评一、医嘱使用“0.9%NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型；二、医嘱、各种记录、各种同意书均无执业医师签名；三、既往史：缺“手术史”；四、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并，应遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求，单独书写术前小结；五、麻醉术后访谈记录未完成；六、无门诊病历（陈明初）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架外科140542汪志勇2014.03.032014.03.19主要1、前列腺增生症、急性尿潴留，2、高血压病Ⅰ级诊断点评一、医嘱使用“NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型；医嘱开具“上氧”不规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度；二、既往史缺“手术史”,与“首次病程记录”相矛盾，本病例分型A型不准确（有高血压病史、支气管炎病史）；三、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”；四、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并，应遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求，单独书写术前小结；；五、检查异常值无标识；六、未见手术记录单，手术标本去向无记录！七、无门诊病历（秦彩霞）类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架外科140648赵涛2014.03.152014.03.19主要诊断1、前列腺电切术后，2、泌尿系感染（点评内容转下一页）点评一、医嘱：使用“NS”“5%GS”以及商品名“思密达”等不规范药名，药品无剂型；医嘱书写潦草，“洗肠一次”、开塞露“射肛门”（丁杰）的术语不正确；二、现病史：“在腰麻下行手术治疗”，行何种手术治疗？本病例应记录入院方式；三、原在本院住院时的诊断，再入院时，怎么就没有了？四、主诉“前列腺电切术后半月余”及第一诊断“前列腺电切术后”无住院指针，且并非导致患者本次住院主要症状；五、专科情况“下腹部压痛（＋）”之记录过于简单：广泛的？局限的？有无反跳痛及肌紧张？六、入院第四天，未见日常病程记录、上级医师查房记录；七、检查异常值无标识，检验报告单粘贴不规范；八、无门诊病历。（本人）类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架外科140537陈松2014.02.022014.03.19主要诊断良性前列腺增生并急性尿潴留一、医嘱：药品无剂型，药品名称未书写全名，“上氧”不点评规范，应为“吸氧”，还应标明吸氧流量和浓度；二、现病史：本病例应记录入院方式，自本次发病以来的“大便”未见记录；既往史无标识；现病史“排尿困难”而体格检查则“膀胱空虚”，为何？三、打印病历，入院诊断一栏为手写，不符合规范；四、查房时，其保留的导管在不在位？未见任何病程记录有描述；“待患者情况成熟后手术”，什么样的“情况”，需要怎样的“成熟”？请不要使用非医学术语；五、术前小结、术后首次病程记录，请遵照《病历书写基本规范（2010版）》的要求书写；五、术前讨论记录单，无术者签名，参加讨论的还有“陈成医师”？六、手术知情同意书主刀未签名；七、手术讨论记录单中记录的手术者（主刀）与手术安全核查表的术者签名不一致！八、根本就不是腹腔镜手术，怎么变成了“腹腔镜手术记录”？九、检查异常值无标识；十、3月10日（手术当日）白细胞计数与入院时差距较大，降低明显，无记录、无分析，直至3月15日才复查；十一、无门诊病历（本人）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架三氧140632王章华2014.03.132014.03.19主要诊断1、腰椎间盘膨出症,2、高血压病点评一、医嘱药品无剂型；二、既往史缺“手术史”；首次病程记录无“拟诊讨论”；三、入院当日后，无任何病程记录；四、“高血压病”不规范，应为“原发性高血压病”；五、入院医患谈话记录未完成（无患者签名）；六、无门诊病历（陈明初）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架三氧140642汪大志2014.03.162014.03.20主要诊断腰椎间盘突出症（点评内容转下一页）点评一、医嘱：使用“NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型；二、既往史：将现病史写入既往史“既往有腰椎病病史”，缺“手术史”；三、缺“婚育史”；四、拖欠一个病程记录；五、部分记录、知情同意书无执业医师签名；六、检查异常值无标识；七、漏诊“高甘油三酯血症”；八、无门诊病历（本人）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间在架三氧140577张晴2014.03.072014.03.20主要诊断1、类风湿关节炎，2、慢性浅表性胃炎并胃窦糜烂，3、食管炎，4、双肾结石，5、冠心病？点评一、医嘱：使用“0.9%NS”“5%GS”等不规范药名，药品无剂型；二、无静脉使用抗菌药物指针而使用二联静脉输注抗菌药物“头孢呋辛＋替硝唑”；三、现病史：对主诉“四肢关节疼痛伴活动受限1周”基本无描述（疼痛的特征、性质、规律、诱因、有无红肿热痛等）；既往史：缺“手术史”；缺“婚育史”，专科情况过于简单；四、本病例为C型病例，应有但没有鉴别诊断；五、3月9日后，未见任何记录；六、入院诊断“冠心病”的疑似诊断无任何依据，不知从何而来（3月8日，心电图大致正常）？无任何症状、体征、实验室检查结果的支持，“类风湿关节炎”的诊断是如何成立的？七、无门诊病历（本人）。类别科室病历号主管医师入院时间出院时间抽查时间归档外科140721汪志勇2014.03.252014.03.312014.04.07主右侧外伤性血胸附件二：2014年03月归档病历抽查情况汇总要诊断点评一、首页：不可有空格（包括反面），无内容项应填“-”；主治医师兼做住院医师的，同样应在住院医师栏签名；“死亡患者尸检”一栏的填写：非死亡患者不应填“2”，而应填“-”；二、一周前有“刺”伤史，既往史为何“无外伤史”？三、病历缺陷点评结果完全无缺陷是不可能的；四、体格检查：1、不可简写为“体查”；2、缺提示“胸肺检查见专科情况”；五、专科情况：1、“刺伤”部位应有具体解剖位置描述；2、已有缝合，时间又长达四天以上的伤口，应有愈合情况的描述；3、伤侧患肢的各项功能（包括运动功能、感觉功能、平衡功能等）应有描述；六、《病历书写基本规范（2010版）》中关于“入院记录”的书写，无“门诊资料”一项，