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透析中高血压（IntradialyticHypertension）——老问题，新进展林曰勇解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科透析中高血压定义国际上尚无统一的定义最广泛接受的就是Amerling等提出的概念即透析开始或进程中平均动脉压（MAP）较透析前升高超过15mmHg临床表现为患者经历明显超滤(或者不超滤）后血压不降反升主要发生在透析中、后期，其原因机制未明，而且比较顽固，处理困难。1.AmerlingRCG,etal.Complicationsduringhemodialysis.ClinicalDialysis,1995:236-2672.SeminarsinDialysis—Vol19,No2(March–April)2006pp.141–145流行病学Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%透析患者的原发病诊断UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2009AnnualDataReport•(2008)73,667–668.透析中高血压患者特点年纪偏大黑人比白人多多种降压药治疗透析前血压正常或偏低透析后血压偏高干体重相对偏低InrigetalKidneyInt.2007Mar;71(5):454-61发病机制容量负荷增加细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析患者高血压最重要原因。水钠潴留细胞外液量增加，血管张力不能对增加的血容量进行相应调节心输出量和总外周血管阻力升高等都会导致透析高血压的发生。HorlMP,etalAmJKidneyDis,2002,39(2):227-244PhysiologicalchangesduringhemodialysisinpatientswithintradialysishypertensionK-JChouetal，KidneyInternational(2006)69,1833–1838体重与透析血压相关性LeypoldtetalKidneyInt.2002Jan;61(1):266-75.心输出量增加部分学者认为心博出量增加也是导致透析过程发生高血压的一个因素，尤其对于透析间期体重显著增加存在心室扩张的透析患者。Gunal等通过对6例透析过程发生高血压患者实行超声心动图监测，发现超滤过程中心输出量逐步升高，进一步超滤后缓慢下降，这一现象仍有待进一步研究证实。GunalAI,etal.Nephrol,2002,15(1):42-47RAS系统激活终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAS系统仍然活跃。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加使RAS系统活性升高，外周血管阻力增加血管收缩和血压升高。超滤对RAS系统的作用存在明显的个体差异，基础肾素水平较高的患者更易于被激活，小管间质性肾炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血压。NationalKidneyFoundation.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatients2000,available::SeminDial6:371–373,1993交感神经活性增强终末期肾衰竭患者，自主神经病变主要表现为压力反射感受器受损，液体容量负荷增加导致交感神经系统激活和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管收缩活性肽Y等释放增加。透析治疗期间，血浆容量的缩减和血清钠的清除可通过压力反射感受器和化学反射感受器传入中枢神经系统下丘脑室旁核，兴奋交感神经系统导致高血压的发生。GrekasD,etal.ClinNephrol,2001,55(2):115-120.血管内皮功能障碍研究发现透析患者血浆NO合成酶抑制剂ADMA水平比健康人群高6-10倍，明显抑制NO的合成和释放，导致血管舒张受限引起高血压。其它损害内皮细胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症、高尿酸、高PTH血症和尿毒症毒素的影响。MorrisSTetal.Nephrol,2000,13(2):96-105.血浆内皮素水平变化E.M.El-Shafey，etal.ClinExpNephrol(2008)12:370–375IntradialyticchangesofMAPingroupI,II,andIIIIntradialyticchangesofplasmaET-1levelsinthethreeHDgroups透析液成分对血清电解质的影响钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素，提高透析液钠浓度可维持透析患者血流动力学的稳定性，改善透析时的整体耐受性，但也带来口渴体重，增加水钠潴留容量负荷过度，血浆晶体渗透压升高，加重透析相关性高血压。RenalFailure,30:277–286,2008透析患者因透析过程中离子钙浓度升高可出现心肌收缩力心输出量和外周血管阻力的增加而使血压增高。随着血液透析的进行血清钾逐渐下降，低钾可刺激肾素分泌和血管收缩易出现高血压的反弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。RenalFailure,30:277–286,2008血管钙化MouradetalNephrology(Carlton).2005Oct;10(5):438-41大动脉顺应性透析高血压促红细胞生成素(EPO)作用尚无研究表明EPO与透析过程发生的高血压直接相关，但在应用EPO治疗的慢性肾衰竭患者，透析过程中高血压的发生率明显增加。已有大量研究证实，EPO治疗可伴发新的高血压发生，或先前存在的高血压加重。其机制与EPO引起红细胞压积上升，血粘度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管的直接加压作用等有关。Krapf,Clin.J.Am.Soc.Nephrol.4,470–480(2009）透析对降压药物的清除钙离子拮抗剂不能通过透析清除ACEI类药物几乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那普利ARB类药物不能被清除α受体阻滞剂不能被清除，β受体阻滞剂能被清除中枢性降压药不能被清除直接扩血管药：硝普钠、硝酸甘油均可被透析清除HandbookofDialysis,FourthEdition，2006治疗一般治疗限钠透析高血压患者每日盐摄入应控制在35g之间限水对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入量生活方式的改变包括戒烟适当运动维持正常体重等调低干体重Agarwaletal.Hypertension2009;53:500-507At8weeks,dryweightwasreduced1kg,systolicBPchanged6.6mmHganddiastolicBPchanged3.3mmHg透析处方的调整增加透析次数，延长透析时间逐步超滤至理想的干体重逐步降低透析液中钠离子浓度，可改善高血压，可使用钠曲线和超滤曲线。低钙透析液透析长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析KoomanJP,etal.SeminDial,2003,16(5):351-355.SaadE,etal.SeminDial,2004,17(4):295-298.HeerspinkHJ,Lancet，2009，373(9668)：1009-1015抗高血压药物治疗对于调整透析仍无法满意控制的高血压,通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的.从低剂量开始,联合应用更换药物:一种药物疗效反应差或不耐受,应换另一种药而非加大剂量选择长效制剂提高患者治疗的依从性尽量选择不被透析清除的药物,选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量梅长林.中华心血管病杂志,2004,32(z2):37-39重症高血压和高血压急症的处理重症高血压首选短效类硝苯地平并用长效药物维持，若血压纠正，辅以受体阻滞剂或AECI类联合应用，口服无效者改静脉短期应用高血压急症应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭患者首选硝普钠，但需严密监测，以防药物蓄积中毒，出现恶心呕吐、肌阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过48h经导管肾脏交感神经去除术KrumH,etal.Lancet.2009;373(9671):1275-1281双肾切除对于药物难以控制的顽固性高血压,双肾切除可以考虑。但双肾切除使机体1.25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。EPO用量的调整对红细胞压积上升过快的透析高血压患者，应当减少EPO的用量，以避免其带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。Krapf,Clin.J.Am.Soc.Nephrol.4,470–480(2009）WhyNotMealsDuringDialysis?1）欧洲国家常规给予患者透析中食品和点心，透析高血压发生率低，患者血清白蛋白水平高，透析低血压发生率并没有因此增高。2）进食低血压进食治疗透析中高血压KamyarKalantar-Zadeh,MD,MPH,PhDOctober16,200929thAnnualDialysisConference小结透析中高血压的潜在机制1.容量超负荷2.心输出量增加3.RAS系统激活4.交感神经系统兴奋及血管反应5.肽类物质变化：NOET-16.电解质变化：NaKCa7.由超滤引起的红细胞压积增加、血液黏滞度增加8.降压药的透析清除透析中高血压的治疗1.减少容量负荷：限盐限水、增加超滤2.保持电解质平衡：低钙透析3.减少交感神经兴奋：ACEI、ARB、肾素抑制剂、α-blockers、β-blockers、每日透析、长时间透析、夜间透析4.抑制RAS系统活性：ACEI、ARB、肾素抑制剂5.调整降压药物：联合用药、根据透析清除补充药量6.促红素剂量调整7.高血压急重症处理：静脉用药、双肾切除、肾去神经支配研究动态MechanismandTreatmentofIntradialyticHypertension结语谢谢大家！