第六节妊娠并发症

1第六节妊娠并发症一.妊娠高血压疾病（一）概述：妊娠高血压疾病包括五大类：妊娠期高血压、先兆子癎、子癎、高血压病合并先兆子癎及原发高血压合并妊娠。（表1）其中先兆子癎和子癎即过去称妊娠高血压综合征（简称妊娠高血压疾病；PIH），其发病率为10%左右，是妊娠期最常见的疾病，也是致孕产妇与围产儿病率与死亡率的主要疾病之一。（二）诊断要点：１．分类和临床表现表1妊娠高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压、子癎前期轻度重度子癎慢性高血压并发子癎前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg;妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可恢复。BP≥140/90mmHg;孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或（++）;血肌酐＞106μmol/L;血小板＜100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/LBP≥160/110mmHg；孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期水肿无特异性，不再作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。血压如＜140/90mmHg，即使较基础血压分别升高30/15mmHg，也不作为诊断标准。２．实验室检查尿检查根据蛋白定量确定病情严重程度；根据尿比重及（或）镜检出现管型判断肾功能受损情况。血液检查（1）测血常规了解血红蛋白、红细胞压积以了解血液浓缩程度。如红细胞压积≥35%，提示有血液浓缩。血小板如＜100×109/L或进行性下降示血小板减少。测血浆蛋白总量及白、球蛋白含量，以了解有无低蛋白血症。（2）测纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血时间、血小板计数、FDP以了解凝血功能有无改变。（3）测血电解质、二氧化碳结合力以判断有无电解质紊乱及酸中毒。（4）测AST、ALT、胆红素、尿素氮、肌酐、尿酸、LDH等了解肝肾功能有无损害。３．其他检查（1）眼底检查：重度先兆子癎时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例由2：3变为1：2或1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至出现视网膜剥离，一时性失明。（2）胎心监护：胎心监护以了解胎儿宫内状态。（3）测羊水中胎儿肺表面活性物质：如不足月需终止妊娠前需作羊膜腔穿刺取羊水检查以估计胎儿肺成熟度。（4）超声波动态观察：羊水量、胎盘成熟度、脐血流及胎儿发育。如羊水量进行性减少，或胎儿生2长受限，提示胎盘功能不良。（5）血尿雌三醇、血浆胎盘生乳素的测定、定期检查sp1的动态变化，但上述检查常因不能及时出报告而临床很少用。（6）根据病情需要作血流动力学、心电图、脑电图及脑CT等检查。通过上述各项检查了解全身脏器受损情况以确定临床类别与治疗。（三）治疗１．妊娠期高血压与轻度先兆子癎。一般在门诊治疗，主要是增加产前检查次数，密切观察病情发展。休息：采取左侧卧位。饮食：摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，应避免进过多食盐。镇静剂：安定2.5mg每晚睡前服。２．重度先兆子癎应住院行解痉、镇静、降压等治疗。最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠。（1）一般处理卧床休息，左侧卧位，保持安静，避免各种刺激。每4小时测血压，或24小时动态血压仪监测，如舒张压渐上升，提示病情加重。随时观察有无自觉症状出现。注意胎动、胎心，注意子宫敏感性有无改变。动态监测血液化学变化，以了解肝肾功能、凝血功能有无异常。眼底检查。每日记液体出入量，每日测尿蛋白，动态作24小时尿蛋白定量。（2）药物治疗①解痉药物：硫酸镁（MgSO4）2.5-4gⅠ.用法：首次负荷量用4～5g+葡萄糖10ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），再以MgSO4每小时1.5～2g的速度静脉点滴。MgSO4总量每日达22g左右，不超过30g。Ⅱ.注意事项：过量硫酸镁可抑制呼吸、心跳，甚至死亡。故每次用药前均应作以下检查：膝腱反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25ml，因尿少时镁离子易积蓄引起中毒；必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现镁离子中毒时解毒用。②镇静药物：除上述地西泮、巴比妥类药物口服外，可用地西泮（安定）10mg肌肉或静脉缓慢注射。③降压药物：在收缩压160mmHg或舒张压105～110mmHg为避免脑血管意外、胎盘早剥、胎儿缺氧时才用。使用时选择对子宫胎盘血流影响小的药物。Ⅰ.钙离子拮抗剂：硝苯地平（心痛定）：每次10mg，每日3次，口服，服后20～30分钟起作用，45分钟达高峰。佩尔地平（针剂）30mg加入250ml5%GS，浓度120ug/ml===6ug/d(1ml=20d)高血压急症时0.5—6ug/kg/minⅡ.α、β受体阻断剂：柳胺苄心啶：口服，每次50～100mg，每日3次。拉贝洛尔（针剂）泵200mg+10mlNS共50ml，浓度4mg/ml从3ml/hour起滴(12mg/h)即0.2mg/min==1d/min(1ml=20d)一般1mg/min有效，极量4mg/min大瓶200mg+60mlNS共100ml，浓度2mg/ml从6ml/hour起滴(12mg/h)即0.2mg/min==2d/min(1ml=20d)Ⅲ.尼莫地平：口服，每次30mg，每日3次。Ⅳ.苄胺唑林（酚妥拉明）：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml以0.1mg/kg/分钟速度静脉点滴,使舒张压维持在90～100mmHg。Ⅴ.硝普钠：10mg溶于5%葡萄糖溶液2ml，加入5%葡萄糖溶液100ml，开始以5～8µg/分钟速度静脉3点滴，逐渐加量，使舒张压维持在100mmHg左右。用时注意避光。最大量10ug/kg·min。如胎儿存活，不宜4小时。④扩容药物：扩容一定要在解痉基础上进行。适用于低排或正排高阻型先兆子癎一般在红细胞压积≥35%，全血粘度比值≥3.6～3.7，血浆粘度比值≥1.6～1.7,尿比重≥1.020,尿量每小时30ml,中心静脉压≤5cmH2O，心率＜100次/分时用,每日仅选择下列一种方案，并需慢滴。在心力衰竭、肺水肿、脑水肿及肾功能衰竭时禁用。Ⅰ.低分子右旋糖酐500ml或林格氏液静点或其中加丹参15g、肝素12.5mg。Ⅱ.中重贫血者补充全血。Ⅲ.低血浆蛋白者补充血浆蛋白或白蛋白。经扩容治疗后尿量每小时仍少于25～30ml时，应控制输液量，给利尿剂治疗。⑤利尿剂：在全身水肿、红细胞压积〈35%、脑水肿、肺水肿、左心衰、尿少时使用。速尿：静脉推注，20～40mg溶于5%葡萄糖溶液20ml，最大量每次可达60mg。⑥降颅压：如有颅压升高症状时可使用甘露醇：静点，125～250ml，15～20分钟内点毕。因可增加心脏负担，急性心衰、肺水肿、肾衰或心率120次/分时禁用。注意监测电解质。（3）终止妊娠①重度先兆子癎积极治疗24小时仍不满意而胎龄超过34周时，应及时终止妊娠。②妊34周以前，病情较重，有脏器损害，治疗同时可地塞米松肌肉注射5mg，每日2次，共2日，待24～48小时后胎肺成熟，即终止妊娠。终止妊娠的方式依病情与宫颈条件决定：Ⅰ.引产及阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop≥6分），可人工破膜加缩宫素点滴引产。临产后注意监测产妇与胎儿。第一产程保持安静，适当缩短第二产程，防止产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。Ⅱ.剖宫产术：以下情况应剖宫产终止妊娠：①病情严重，有较重脏器损害，不能耐受产程刺激者；②子癎抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④妊34周以上并发产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、脑血管病变，肾衰及心衰等，HELLP综合征、第一胎臀位或头盆不称者；⑤胎盘功能减退、胎儿宫内缺氧者。产后24～48小时内MgSO4及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子癎。要防止产后出血。产后24小时内还应警惕循环衰竭，表现为血管舒缩功能失调、血压下降，患者除无力外无其它不适，如监测不及时可发生死亡。发生在妊娠高血压疾病无出血但病情较重，由于血管调节功能差，解痉药物的使用，也可发生在疲劳、过度紧张及饥饿状态。３．子癎的治疗（1）一般处理：吸氧、避光、避声，防止受伤和窒息。（2）镇静：地西泮（安定）10-20mg静脉慢推，如半小时后患者仍有躁动，可使用冬眠合剂1/3量静脉注射。（3）控制抽搐：首选25%MgSO420ml（4-5g）溶于5%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，再将MgSO4以每小时2g的速度静脉点滴。（4）颅内压高时降颅压，如甘露醇、速尿、地塞米松（20mg静推）。（5）降压，血压高时静脉给予降压药。（6）预防感染。（7）做各种检查了解母儿状态，并监测有无变化以及时处理。（8）抽搐控制2小时应终止妊娠。如宫颈条件不成熟或合并胎儿窘迫、胎盘早剥等，应行剖宫产结束分娩。（9）警惕并发症的发生，如颅内出血应注意与镇静剂的作用区别。（四）重度先兆子癎、子癎的并发症1.脑血管病变子癎是孕产妇脑出血最常见的原因。脑血管病变还包括脑梗塞、脑水肿、脑疝等。脑出血时常有剧烈头痛、局限性抽搐、肢体活动障碍，严重时昏迷死亡。CT或核磁共振可帮助诊断。处理：积极治疗重度先兆子癎，应用20%甘露醇快速脱水，头部置冰帽以降低脑代谢，保护脑细胞。4可加速尿以减轻脑水肿。经紧急处理后，由脑内、外科和产科医师决定剖宫产和开颅减压手术时机。产时及产后慎用宫缩剂。2.心力衰竭同心衰处理。3.HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少时，称HELLP综合征。诊断主要靠实验室检查，即外周血涂片中红细胞变形，血胆红素≥20.5µmol/L（≥1.2mg/dl）；肝酶升高；LDH≥600u/L提示有早期血管内溶血；血小板〈100×109/L。处理：积极治疗重度先兆子癎同时采取下述措施。（1）糖皮质激素升血小板及促胎肺成熟，地塞米松10mg静脉注射或肌肉注射，q12h。（2）补充血浆或全血，如血小板过低，可补充血小板。（3）终止妊娠时机。应尽快终止妊娠。孕34周以前，病情相对稳定者，促胎肺成熟后终止妊娠。剖宫产以全麻为宜。产后除继续解痉、降压、镇痛外，应继续用地塞米松治疗，10mg静脉注射，q12h，共2次，以后5mg，q12h，直到血小板开始上升至100×109/L与LDH下降至正常。需用抗生素预防感染。4.其他严重并发症如胎盘早剥、急性肾衰、DIC等参阅有关章节。（五）妊娠并发原发性高血压的治疗妊娠早期对病情有确切估计，确定高血压期别及有无脏器功能损害，如有脏器损害则不宜继续妊娠。妊娠期注意休息营养，低盐饮食。妊早中期每两周1次，妊末期每周一次产前检查，给降压，镇静治疗。无合并症者应于妊38周住院待产。合并先兆子癎时因对母儿预后均差应立即住院治疗。先兆子癎出现越早，病情越重，母婴预后亦越差。妊34周以前出现胎儿发育受限，（B超胎儿小于孕周，脐动脉血流高阻，羊水减少）或合并先兆子癎时，应积极降压，解痉，镇静治疗后终止妊娠。如血压高于200/120mmHg,则易发生脑出血，胎盘早剥及胎死宫内，应积极终止妊娠。二.前置胎盘前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处，是产前出血的主要原因。目前发生在初产妇亦不少见，主要和多次人流术史有密切关系。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系（根据处理前最后一次检查），分为三型。1、完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。2、部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。3、边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段。（一）诊断在妊娠晚期(少数在妊娠中期)反复出现无痛性阴道出血。（1）腹部检查子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（2３．产后检查胎盘