第十一章化脓性骨髓炎及化脓性关节炎

第十一章化脓性骨髓炎及化脓性关节炎第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。急性化脓性骨髓炎一、病因病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。二、病理（一）急性血源性化脓性骨髓炎多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（图3-194）。1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织图3-194胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。（二）外伤性化脓性骨髓炎火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。三、临床表现及诊断（一）发病年龄与部位急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。（二）症状1.全身症状在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。2.局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。（三）X线检查急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。（四）化验检查在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。四、并发症急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：（一）化脓性关节炎。（二）病理骨折。（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。（四）关节挛缩及强直。（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。五、治疗（一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分（图3-195），以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。图3-195急性化脓性骨髓炎“开窗”引流（二）火器伤化脓性骨髓炎的防治火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度都较严重，机体的抵抗力减低，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动，恢复功能，防止关节僵硬，如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小，污染轻微无异物，又无血管、神经等重要组织合并伤，可不作手术，只作伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。一、病因在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。二、病理急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳（图3-196），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。图3-196股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie'sabscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（SclerosingosteomgelitisofGarre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。三、临床表现及诊断临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放